Сердечно - сосудистая система

История болезни

Кочерган Николай Семенович

Основное заболевание: «Цирроз печени»

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

 

 

Куратор: студенты 3 курса 164 А группы второго медицинского факультета Капитула Владислав Ярославович и Тевонян Алексей Владимирович

Время курации с 01.04.2019 по 19.04.2019 года

 

 

Симферополь, 2019 год

 

Паспортная часть

1. ФИО: Кочерган Николай Семенович

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 06.12.1954 г. (64 года)

4. Постоянное место жительства: г. Симферополь,

  ул. Русская 103 Б, кВ 24

5. Местность: Городская

6. Семейное поожение: Не состоит в браке

7. Образование: Среднее

8. Профессия: Пенсионер

9. Полис ОМС: серия 85475 № 40843000215, СНИЛС 185 746 875 35

10.Наименование страховой медицинской организации 02.12.14 ОМС

11.Дата поступления: 15.04.2019

12.Отделение: Т/О вр:10 ¹⁵ ; Палата №11(г)

Жалобы

На момент поступления предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, горечь во рту, ассиметричное увеличение живота, сосудистые звездочки на теле, увеличение и выбухание вен передней брюшной стенки. Отмечает пожелтение кожных покровов.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2017 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, расстройство аппетита, общее недомогание, тошноту. Резкое похудение на 20 килограмм. В связи, с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследования в седьмую городскую больницу города Симферополь, где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз: «цирроз печени, активная фаза». После проведённого лечения больному стало лучше.  После чего был на учёте у гастроэнтеролога.

Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение 7-ой городской больницы, в феврале 2019 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу.

 

История жизни (Аnamnesis vitae)

Пациент родился 25 июня 1960 года в Симферополе, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — не помнит. Имеет высшее образование. В течение всей жизни проживал в Крыму.

 С 21 года работал охраником в Частном Охранном Предприятии Дубровик. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Пациент материально обеспечен удовлетворительно, проживает в благоустроенном жилье.

Питается регулярно дома. Соблюдает диету при циррозе печени, стол № 5. Имеет пристрастие к алкоголю.Туберкулез, гепатит, тиф, малярию и венерические заболевания отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. 2016 год – холецистэктомия на фоне ЖКБ.

  Женат, имеет четырех детей.У родственников аналогичных заболеваний не наблюдалось.

Аллергологический анамнез не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.

Настоящее состояние (status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Рост 185 см, вес 73кг, конституция нормостеническая. Температура 37,0 °С.

Кожа сухая, шафраново – желтого оттенка, наблюдаются расчесы, телеангиоэктазы. Волосы на голове светлые, блестящие, отмечается аллопеция. Оволосение по мужскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Дермографизм белый, выраженный, появляется мгновенно. Подкожная клетчатка выражена слабо (толщина кожной складки в околопупочной области 1 см), распределена равномерно. Участков уплотнения, отеков нет. Тургор и эластичность удовлетворительные.

Костная система: при надавливании и поколачивании болезненности в костях не выявляется. Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей нет. Череп мезенцефальной формы, верхняя и нижняя челюсти без выраженных особенностей, грудная клетка нормостеническая. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций, кисти рук без выраженных особенностей. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без существенных особенностей.

Суставы: безболезненны при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Походка: гордая появляются белые растяжки;

тельствует о прогрессии патологии;

А 4 см; поверхность печени бугристая.

 

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметрична, правильной формы, направление ребер обычное, межреберные промежутки не расширены, эпигастральный угол 90˚. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон.

ЧДД составляет16 движ/мин, тип дыхания – брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

При сравнительной перкуссии  над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди - на 4 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VІІ шейного позвонка.

Топографическая:

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток седьмого шейного позвонка	Остистый отросток седьмого шейного позвонка

 

Нижние границы легких:
Ориентировочная линия	Правое легкое	Левое легкое
l. parasternalis	четвертое ребро	-
l.mediaclavicularis	пятое ребро	-
l.axillaris anterior	шестое ребро	Седьмое ребро
l.axillaris media	седьмое ребро	Восьмое ребро
l.axillaris posterior	восьмое ребро	Девятое ребро
l.scapularis	девятое ребро	Десятое ребро
l.paravertebralis	Остистый остросток Х грудного позвонка	Остистый остросток ХI грудного позвонка

 

Пространство Траубе уменьшено

 

Экскурсия нижнего края легких:

Ориентировочная линия	Правое легкое	Левое легкое
l.mediaclavicularis	4	-
l.axillaris media	3	3
l.scapularis	3	4

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание удовлетворительной звучности. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония не изменена.

 

Сердечно - сосудистая система

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсации нет, в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не определяется. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой грудинной линии, левая - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левой грудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя - 4 ребро.

Ширина сосудистого пучка – 4 см.

При аускультации - сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные, с частотой 80/мин. Раздвоения и расщепления тонов нет, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы - шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный - не определяются.

Артерии: зябкость, онемение конечностей, «ползание мурашек», перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические нарушения не наблюдаются. Окраска кожи – шафраново - желтая, бледность, цианотичность не обнаруживается, отмечается сухость и расчесы. Температура кожи обычная, участков гиперестезии и анестезии не выявляется. Атрофия мышц не наблюдается, рост волос сохранён, ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации - височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная и медиальная артерии стопы) в норме. На всех перечисленных артериях пульс синхронный (симптом Попова-Савельева отрицательный), частотой 80/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Стенотический шум над магистральными артериями отсутствует.

Вены: повышенная утомляемость нижних конечностей, чувство тяжести, напряжения, боли, судороги в икроножных мышцах не отмечается. Кожный зуд присутствует. Кожа шафранофо - желтая, сухая. Пигментаций, шелушения, индураций, трофических язв, отёков не обнаруживается. Рисунок подкожных вен выражен в области передней брюшной стенки, уплотнений и болезненности в их проекции нет.

АД на обеих верхних конечностях -140/70 мм рт.ст.