2020-10-10
86
Общий анализ крови
| Показатель | Данные исследования | Референсные значения | Ед.изм. |
| Лейкоциты | 11 | 4-9 | 103/ mm3 |
| Тромбоциты | 320 | 180-400 | 103/ mm3 |
| Эритроциты | 4.9 | 4.0-5.5 | 106/mm3 |
| Гемоглобин | 133 | 120-160 | г\л |
| Гематокрит | 42.5 | 34,3-46,6 | % |
| Средний объем эр. | 91 | 80-100 | фл |
| Ср.сод.гемоглобина в эр. | 30 | 27-31 | пг |
| Ср.конц.гемогл. в эр. | 34 | 32-36 | г/л |
| Нейтрофилы п/я | 7 | 1-4 | % |
| Нейтрофилы с/я | 63.4 | 50-70 | % |
| Лимфоциты | 20 | 19-37 | % |
| Моноциты | 5,9 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 3 | 1-4 | % |
| Средний объём тромбоцита | 92 | 81-100 | Фл |
| Гетерогенность тромбоцитов по объёму | 12 | 10-15 | % |
| Базофилы | 0,7 | 0-1 | % |
| СОЭ | 16 | 2-15 | мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови
| Показатель | Данные исследования | Референтные значения | Ед.изм |
| Общий белок | 82 | 66-83 | г/литр |
| Альбумин | 44 | 35-52 | г/л |
| Общий билирубин | 17 | 3-21 | мкмоль/л |
| АСТ | 31 | 0-50 | Е/л |
| АЛТ | 39 | 0-50 | Е/л |
| Триглицериды | 0.9 | 0-1.7 | моль/л |
| Холестерин | 2.6 | 0-5.2 | моль/л |
| ЛПВП | 0.7 | 0-1.3 | ммоль/литр |
| ЛПНП | 1.2 | 0-2.6 | ммоль/литр |
| Креатинин | 87 | 59-104 | мкмоль/л |
| Мочевина | 7.2 | 3.8-7.3 | мкмоль/л |
| С-реактивный белок | 1 | 0-5 | мг/л |
| Глюкоза | 4.9 | 4.1-5.9 | мкмоль/л |
| Калий | 3 | 3.5-5.1 | ммоль/литр |
| Натрий | 136 | 136-146 | ммоль/литр |
| Хлор | 109 | 101-109 | ммоль/литр |
| Железо | 23 | 10.7-32.2 | ммоль/литр |
Заключение: отклонений нет
|
|
|
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1.05 | 1.01-1.03 |
| рН | 5 | 5-7 |
| Белок | 0.01 | 0-0.033 |
| Глюкоза | 0.1 | 0-0.8 |
| Кетоновые тела | отрицательно | отрицательно |
| Билирубин | отрицательно | отрицательно |
| Уробилиноиды | отрицательно | отрицательно |
| Лейкоциты | 3 | 0-3 в поле зрения |
| Слизь | отрицательно | отрицательно |
Заключение: отклонений нет
Реакция Вассермана
РМП с кардиолепиновым антигеном отрицательная
Антитела к Tr. pallidum методом ИФА не обнаружены
Антитела к Tr. pallidum методом РПГА не обнаружены
Анализ на вирусные гепатиты
Anti-HCV (антитела к вирусу гепатита С), суммарные –не обнаружено
HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) – не обнаружено
Анализ на ВИЧ
Антитела к ВИЧ 1,2 типов (aHIV IgM, IgG) методом ИФА не обнаружены
Кислотно-щелочной баланс
| Референсные значения | ||
| pH | 7,40 | 7,35-7,45 |
| PaCO2 | 5,3 кПа | 4,8-5,9 кПа |
| PaO2 | 12,5 кПа | 11,9-13,2 кПа |
| HCO3- (AB) | 24 ммоль/л | 22-26 ммоль/л |
| Стандартный бикарбонат (SB) | 23 ммоль/л | 22-26 ммоль/л |
| Избыток оснований (BE) | 1,0 ммоль/л | -2,0 - +2,0 ммоль/л |
Электролитный баланс крови
| Референсные значения | ||
| Ca (кальций) | 2,3 ммоль/л | 2-2,7 ммоль/л |
| K (калий) | 4,1 ммоль/л | 3,4-5,1 ммоль/л |
| Na (натрий) | 140 ммоль/л | 135 – 145 ммоль/л |
| Cl (хлор) | 110 ммоль/л | 95-115 ммоль/л |
Заключение: отклонений нет
|
|
|
Копрологическое исследование кала
Макроскопия
Форма: полуоформленный
Консистенция: мягкая
Цвет: желтый
Запах: каловый, не резкий
Слизь +
Микроскопия
Эпителий ++
Детрит ++
Лейкоциты +
Эритроциты ++ (более 40 в поле зрения)
Реакция на скрытую кровь +
Заключение: кал содержит умеренное количество детрита и эпителия, примеси в виде слизи, а также лейкоциты, что говорит о колите.
Бактериологическое исследование кала на патогенные возбудители
Shigella spp. (sonnei) положительный
Salmonella spp. отрицательный
Ampylobacter spp. отрицательный
Salmonella typhi отрицательный
11.Микроскопическое исследование кала:
Blastocystis hominis не обнаружены
Entamoeba histolytica не обнаружены
Balantidium coli не обнаружены
Lamblia intestinalis не обнаружены
Entamoeba coli не обнаружены
Endolimax nana не обнаружены
Chilomastix mesnill не обнаружены
Jodamoeba butshli не обнаружены
Cryptosporidium parvum отрицательный
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 87. Нормальная ЭОС. Нарушения ритма, проводимости и признаки ишемии отсутствуют.
Заключительный диагноз:
Основной диагноз: (МКБ-10 A03.3) шигеллез, вызванный Shigella sonnei, колитический вариант, среднетяжелое течение (на основании обнаружения в кале Shigella sonnei при бак.исследовании)
Сопутствующая патология: отсутствует
Обоснование диагноза:
Шигеллез ставится на основании следующих клинических синдромов и результатов лабораторных исследований:
· Интоксикационного синдрома – лихорадка до 38С, длящаяся до 5 дней, выраженная слабость, снижение аппетита, лейкоцитоз со сдвигом влево
· Болевого синдрома – схваткообразные сильные боли в нижней части живота, болезненная пальпация левой подвздошной области
· Диареи – жидкий скудный бескаловый стул с примесью слизи без резкого запаха до 8 раз/д с ложными позывами на дефекацию
· Положительного бак.посева кала на Shigella sonnei
Колитический вариант кишечной инфекции ставится на основании следующих данных:
· Отсутствия симптомов, указывающих на гастроэнтерит (диспепсический синдром).
· Признаки колита - скудный стул с примесью слизи, спастические боли в гипогастрии, ложные позывы на дефекацию, уплотненная болезненная при пальпации сигмовидная кишка, наличие воспалительных и деструктивных изменений (детрит, эпителий, лейкоциты) в копрограмме.
Среднетяжелое течение шигеллеза ставится на основании следующих симптомов:
Температуры до 39.0 С, снижения аппетита, наличия ложных позывов на дефекацию, сильных схваткообразных болей в животе, болезненной пальпации уплотненной сигмовидной кишки, жидкого стула до 12 раз в день с примесью слизи и крови, относительной тахикардии, АДсист. ˃ 100 мм рт. ст., бледности кожных покровов, слабости.
Лечение:
Госпитализация больных шигеллёзом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. У данного пациента имеются только клинические показания – среднетяжелое течение.
1. Режим:
Постельный, до полного купирования острых проявлений болезни (исчезновение болей в животе, прекращение поноса, нормализация температуры).
2. Диета:
Необходимо назначить стол №4 (при заболеваниях кишечника с синдромом диареи) – питание небольшими порциями 5-6 р/сут, только отварное, на пару. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике (молоко, сладости, бобовые, свежие овощи, фрукты), все блюда, стимулирующие желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы (соусы, пряности, закуски)
3. Этиотропная терапия
Среднетяжелое течение шигеллеза является показанием к назначению антибактериальных препаратов – ципрофлоксацин 500мг 2р/сут в течение 7 дней.
|
|
|
Другие возможные препараты – Офлоксацин, норфлоксацин, цефтриаксон.
4. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная - 5% р-а глюкозы, реополиглюкин, регидрон.
5. Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки (дротаверин).
6. Энтеросорбенты (уголь активированный 15-20 г три раза в сутки, полисорб, смекта)
Выписка:
Т.к.больной не относится к декретированной группе (работники пищевых предприятий, лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и к ним приравненные, а также дети, посещающие детские дошкольные учреждения), то выписка будет осуществляться после однократного контрольного отрицательного бак. исследования кала, проведенного не ранее чем через 2 дня после курса антибиотикотерапии.
Рекомендации:
В периоде рековалесценции можно назначить:
1) Пробиотики для коррекции микробиоценоза кишечника (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерии) в течение 3-4 недель.
2) Настой ромашки внутрь и в микроклизмах, настой ольховых шишек и зверобоя.
3) Придерживаться правил хранения и термической обработки пищи.
4) Соблюдение диеты № 13 после выписки.
Список литературы:
1. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Учебное пособие для студентов медицинских вузов
2. Стандарт специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии среднетяжелой степени тяжести.
3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ШИГЕЛЛЕЗ У ВЗРОСЛЫХ от 2014г.
4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ БАЛАНТИДИАЗОМ
