Электрокардиография 17.10.19г

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 94 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, II Pv 6 уширен;

RI > RII > RIII; S-T и Т I, II, III, v6 - ниже изолинии; Tv5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма

Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая форма

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст, 2ст, риск 3

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного

2. Данных анамнеза

3. Данных объективного обследования

4. Данных субъективного обследования

5. Данных лабораторных, инструментальных методов исследования

 

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата
День болезни
День. преб. в стац.				1		2		3		4		5		6			7			8			9			10			11			12			13			14
Д	П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у		в	у		в	у		в	у		в	у		в	у		в	у		в	у		в
35	140	200	41
30	120	175	40
25	100	150	39
20	90	125	38
15	80	100	37
10	70	75	36
5	60	50	35
Дыхание
Вес
Суточное количество мочи
Стул

ДНЕВНИК

Г.

Состояние средней тяжести, температура тела – 36,6. Объективно: отмечается периоральный цианоз. Жалобы на влажный кашель с отхождением мокроты. Пульс 80 уд. в мин. АД – 150/ 90 мм. рт. ст, пульс  ЧДД 19-21мин. Положение тела вынужденное (ортопноэ). Грудная клетка эмфизематозная, перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. При пальпации снижение ригидности, голосовое дрожание ослаблено. Дыхание ослабленное жесткое в средних и нижних отделах грудной клетки, свистящие хрипы. Одышка экспираторного характера. Шум трения плевры не выслушивается. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Г.

Состояние удовлетворительное, температура тела – 36,7. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. Жалобы на влажный кашель. Положение тела активное. Пульс 70 уд. в мин. АД – 140/100 мм. рт. ст.  ЧДД 20 в мин.  При пальпации снижение ригидности грудной клетки. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. В легких дыхание ослабленное бронхиальное, выслушиваются свистящие хрипы в нижних отделах легких.  Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании Anamnesis vitae: имела профессиональные вредности - непосредственный контакт с ядами, пестицидами.

На основании данных объективного осмотра:

Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа. При сравнительной перкуссии: перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации над средним и нижним отделом грудной клетки дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются  свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе.

На основании результатов дополнительного обследования:

Общий анализ крови (от 18.10.2019): Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Исследование мокроты (от 20.10.2019): Заключение: мокрота имеет патологический слизисто-гнойный характер, сероватого цвета с вязкой консистенцией, наблюдается увеличение эозинофилов, наблюдаются кристаллы Шарко – Лейдена

Выставляем клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма

Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая форма

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст, 2ст, риск3