Ревматизм – системное токсико-иммунное заболевание с воспалительным поражением СТ, с преимущественным поражением сердца, развивающееся у предрасположенных к нему людей после перенесенной носоглоточной инфекции бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Этиология:
Этиологическим фактором ревматизма является стрептококк:
1. Связь с недавней стрептококковой ангиной или фарингитом
2. Повышенный титр в крови больных противострептококковых антител в активную фазу ревматизма
3. Своевременное применение пенициллина для лечения ангин снижает риск возникновения ревматизма
Патогенез:
1. Персистирование стрептококков в носоглоточном кольце или их клеточных фрагментов в тканях
2. Аномальная иммунная реакция на стрептококковые АТ
Факторы патогенеза:
1. Токсический – воздействие продуктов жизнедеятельности стрептококков непосредственно на ткани сердца
2. Иммунопатологический – продукция аутоантител, торможение миграции макрофагов, блокирование фагоцитоза, развитие гипериммунной реакции (образование противострептококковых и соответственно противомиокардиальных АТ)
|
|
Степени активности ревматизма:
I степень – клинические, инструментальные и лабораторные признаки мало выражены
II степень – умеренно выраженные признаки интоксикации. Признаки вальвулита, миокардита на ЭКГ и ЭХОКГ. Артралгии, полиартрит. Титры АТ не превышают норму.
III степень – бурные проявления всех показателей, вовлечение в процесс нескольких оболочек сердца при кардите, развитие НК. Острый артрит, сосудистые проявления, высокая температура.
Течение ревматизма:
1. Острый – 2-3 месяца, бурное начало. Полиартрит. Кардит вплоть до тяжелого, лихорадка, высоки показатели острофазовых реакций. Хороший ответ на антиревматическую терапию
2. Подострый – 4-6 месяцев, острое начало, но затяжная динамика.
3. Затяжной – 14-24 недели. Постепенное развитие симптомов, торпидность клинико-инструментальных показателей
4. Непрерывно-рецидивирующий – неисчезающая до конца симптоматика, волнообразная активность, длительность более 6 месяцев. Полиорганные поражения. Лечение ГК.
5. Латентный (субклинический, первично-хронический) – отсутствие субъективных признаков
Клиника
1. Ревматический полиартрит – ранний признак ревматизма. Летучий характер повреждения (миграция боли от одного сустава к другому), симметричность повреждения. Преимущественное поражение суставов среднего калибра, отсутствие последующей деформации. Хороший ответ на НПВС. Продолжительность воспаления в одном суставе 7-10 дней.
2. Кольцевидная эритема – ранний нестойкий признак. Возникает в детском возрасте. Бледно-розовая эритема в виде переплетенных колец, хорошо заметна при согревании и исчезает при охлаждении. Локализуется на нижней челюсти, шее, плечевом поясе. Увеличивается в размере на 3 мм/сутки
|
|
3. Подкожные ревматические узелки – редкий признак, проявляется через 6 недель от начала заболевания, в активную фазу ревматизма. Хорошо прощупываются, но плохо просматриваются. Локализуются на затылочном апоневрозе, в зонах прикрепления сухожилий коленных, локтевых суставов. Размеры от булавочной головки до горошины, плотные, неподвижные, безболезненные.
4. Хорея (малая хорея) – поздний и редкий признак. Непроизвольные судорожные сокращения и подергивания мимической мускулатуры, мышц туловища и конечностей (сочетание гиперкинезов с мышечной гипотонией). Возникает через 4-6 месяцев после стрептококковой инфекции, наблюдается только у девочек. Возможно изменение психики.
5. Кардит – наиболее частый и ранний признак. Ревмокардит – поражение всех трех (панкардит) или одного-двух (эндокардит, миокардит, перикардит) слоев сердца. Различают первичный (при первой атаке) и вторичный (при повторных атаках).
a. Первичный ревмокардит – преимущественное поражение миокарда. Дискомфорт, реже тупые боли в области сердца, изменение размеров сердца, одышка, появление шумов, глухость тонов, появление III и IV тонов. На ЭКГ: изменения T, ST, АВ-блокада I степени, высокая изменчивость аускультативных данных в процессе развития.
b. Возвратный ревмокардит – протекает более тяжело, на фоне порока, быстрое развитие НК и мерцательной аритмии.
Эндокардит (поражение клапанов). Аускультативно систолический шум над верхушкой, не изменяющийся при смене положения тела и дыхании. Интенсивность постепенно нарастает и начинает проводиться в подмышечную область. Мезодиастолический (следует за III тоном – отек створок митрального клапана) шум над верхушкой выявляется на левом боку или после нагрузки. При аортальном вальвулите – протодиастолический дующий шум (вдоль левого края грудины после глубоко выдоха в положении с наклоном вперед). На ЭХОКГ – утолщение и «лохматость» створок клапана.
Перикардит – развивается при первичном ревмокардите. Жалобы: постоянные давящие загрудинные боли, одышка, ортопноэ. ЭХОКГ: расслоение эпи- и перикарда. ЭКГ: инверсия и снижение T, изменение ST, замедление АВ-проводимости (иногда).
Степени выраженности кардита:
1. Легкий кардит – отсутствие изменений границ сердца при наличии тахикардии и изменений на ЭКГ. Ослабление I тона на верхушке и систолический шум на верхушке
2. Кардит средней степени тяжести. Вышеописанные изменения + кардиомегалия, но без развития НК
3. Тяжелый кардит. Вышеописанные изменения + НК. Пороки формируются в 100% случаев.
Критерии диагностики ревматизма:
1. Большие критерии – кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки
2. Малые критерии – ревматизм в анамнезе, артралгии, лихорадка, острофазовые показатели, удлинение P-P на ЭКГ
Диагностические критерии Нестерова:
1. Клинико-эпидемиологический синдром – связь со стрептококковой инфекцией
2. Клинико-иммунологический синдром – повышение титров АТ, артралгии, белки острой фазы, ускорение СОЭ, лейкоцитоз
3. Кардиоваскулярный синдром – наличие кардита, васкулита
Лечение:
1. Этиотропная терапия – пенициллин, бициллин
2. Противовоспалительная терапия – НПВС, ГК
3. При атаке – госпитализация и постельный режим
4. Иммуносупрессоры – Делагил, Резохин, Плаквенил
5. При рецидивах – Вольтарен, Метиндол, Ортофен
6. Поликлиническое долечивание – Индометацин
7. Санация очагов стрептококковой инфекции
8. Салицилаты при выраженных экссудативных проявлениях