Локализация открытых переломов

Открытые переломы костей - это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой.

Открытые переломы

Открытые переломы. Гнойные осложнения переломов – травматический остеомиелит. Современные методы лечения открытых переломов и травматического остеомиелита.

Лекция № 3.

Тяжелые повреждения, ишемия тканей, контаминация бактериями являются причиной плохого заживления перелома и мягких тканей, слабой резистентности к размножению бактерий. В результате увеличивается риск развития инфекции и замедленного сращения; возникновения ложных суставов.

Механизм травмы

Открытые переломы составляют около 3 % всех переломов конечностей, обычно это результат прямого воздействия большой силы, возникает чаще всего при дорожно-транспортных происшествиях или падениях с высоты.

Чаще всего наблюдаются открытые переломы костей голени, число которых достигает 21,6 % всех случаев открытых переломов. Переломы бедренной кости составляют 12,1 %, костей предплечья — 9,3 %, плечевой кости - 5,7 % всех открытых переломов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от тяжести повреждений мягких тканей и кости наиболее современная классификация открытых переломов, предложена Muller (1996).

Классификация переломов АО (Muller) обеспечивает детальное разделение открытых переломов, повреждений кожи, мышц, сухожилий и нейроваскулярных структур на пять типов.

Для описания повреждений кожи была выбрана буква “I” (Integument). и “О" - (Open) переломы. Тяжесть открытых переломов обозначают таким образом:

IO1 – незначительный разрыв кожи изнутри;

IO2 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, размозженные края;

IO3 - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенное размозжение, нежизнеспособные края;

IO4- значительное размозжение мягких тканей на всю толщину, осаднение, дефекты кожи;

IO5- распространенная открытая отслойка кожи.

Так как при открытых переломах может возникнуть значительное повреждение мышц и сухожилий и поскольку этот фактор имеет важное прогностическое значение, введена шкала степени тяжести повреждений мышечной ткани и сухожилий:

МТ1 - повреждение мышц отсутствует;

МТ2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа;

МТЗ - значительное повреждение мышц, две мышечных группы;

МТ4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц;

МТ5 - компартмент-синдром (синдром раздавливания) с большой зоной повреждения.

Нейроваскулярные повреждения описывают буквами NV таким образом:

NV1 - нейроваскулярные повреждения отсутствуют;

NV2 - изолированное повреждение нерва;

NV3 - локальное повреждение сосуда;

NV4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда;

NV5 - сочетанное нейрососудистое повреждение, включающее субтотальное или даже тотальное отчленение.

ДИАГНОСТИКА

В приемном отделении главное внимание должно быть направлено на восстановление витальных функций и лечение патологии, угрожающей жизни. После реанимации и устранения угрозы жизни следует выяснить обстоятельства травмы и провести тщательное клиническое обследование пациента, описать размер и глубину раны, состояние окружающей кожи, определить сосудистый и неврологический статус, состояние сухожилий и мышц. Деформированные конечности должны быть мягко репонированы тягой по длине, вывихи вправлены (естетственно с учетом адекватного обезболивания). Конечность иммобилизируют шиной и выполняют рентгенографию сегмента конечности по всей длине.

Рану промывают большими объемами стерильного физиологического раствора NaCl..

Следует упомянуть такое важное понятие как “зона травмы”. Она очерчивает истинные размеры раны в противоположность ране кожи, которая является просто “окном", через которое истинная рана связана с окружающей средой. Во многих случаях “окно” может быть маленьким, в то время как основная рана большая. Это обычно бывает при переломах в местах с хорошо развитой мускулатурой, например, на бедре или плече, голени со стороны икроножной мышцы.

Оценка раны зависит от детального исследования истинной зоны травмы. Это обычно требует хирургического расширения кожной раны или другого доступа.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с открытыми переломами костей является сложной задачей. Цель лечения - заживление повреждений мягких тканей и переломов костей без осложнений, а также восстановление нормальной функции конечности.

Современная концепция лечения О.П. содержит такие пункты:

1. Профилактика инфекции. Успех лечения открытых переломов во многом зависит от раннего заживления раны с полным восстановлением мягких тканей. Инфекция — единственный наиболее вероятный фактор, который может оказать вредное влияние на окончательный результат, поэтому главное в лечении на месте происшествия и догоспитальном этапе — закрытие раны стерильной повязкой.

Во избежание инфицирования раны повязку нельзя менять при первичном обследовании в приемном отделении, так как при кашле, разговорах и без того контаминированная рана инфицируется патологической госпитальной микрофлорой, устойчивой к антибиотикам. Хирург должен менять повязку в условиях операционной, будучи одетым в стерильный халат, шапочку и маску, в перчатках.

2. Время операции. Открытые переломы лучше оперировать в первые 6-8 ч после травмы, пока в ране, являющейся хорошей питательной средой, не произошло размножение бактерий. Если операция не сделана в первые 6-8 ч, то перелом лучше лечить методом внешней фиксации или скелетным вытяжением.

3. Радикальная хирургическая обработка. Хирургическая обработка загрязненной раны должна быть срочной, ее следует производить в первые 6 ч после травмы. При поздней хирургической обработке увеличивается бактериальное загрязнение и развитие инфекции становится высоко вероятным.

Хирургическая обработка раны требует педантичного удаления всех мертвых и некровоснабжаемых тканей. Эта процедура является наиболее важной, непосредственно влияющей на результат лечения открытого перелома.

При открытых переломах 1-й степени хирургическую обработку, как правило, не проводят.

При открытых переломах IO2-IO3 должна проводиться радикальная хирургическая обработка с широким рассечением раны, иссечением ее краев и некротических тканей, швом сосудов и нервов.

Перед операцией под анестезией осуществляют механическое очищение окружности раны со щетками и дезинфицирующими средствами, проводят стерильное бритье кожи вокруг раны.

Рану щедро промывают и выполняют первую грубую хирургическую обработку сильно загрязненных и разорванных тканей.

После обработки кожи дезинфицирующими растворами и закрытия операционного поля стерильным бельем проводят тщательную хирургическую обработку. Хирургическая обработка заключается в широком рассечении раны, тщательном иссечении краев, подкожно-жировой ткани и мышц (даже при сомнении в их жизнеспособности).

Хирургическую обработку раны начинают снаружи внутрь. Явно мертвая или мацерированная кожа должна быть иссечена. Кожу сомнительной жизнеспособности можно оставить до повторной хирургической обработки, когда ее жизнеспособность будет очевидна. Поврежденный подкожный жир нужно иссекать. Следствия оставления девитализированных мышц в ране могут быть катастрофическими даже при коротком промежутке времени, поэтому при первичной хирургической обработке раны мышцам должно быть уделено особое внимание. Все мышцы сомнительной жизнеспособности необходимо резецировать в пределах здоровых тканей. Критерием определения последних является консистенция, сокращаемость, цвет, способность к кровотечению. Оставленные в ране мышцы сомнительной жизнеспособности должны быть вновь оценены при повторной хирургической обработке. Поврежденные сухожилия не иссекают, а сближают направлющим швом.

Большие свободные костные фрагменты зачищают костной ложечкой, промывают в растворе антибиотиков и укладывают на место. Если мелкие фрагменты не сказываются отрицательно на стабильности остеосинтеза и не связаны с мягкими тканями, их лучше удалить.

Для назначения противовоспалительного лечения необходимо интраоперационное взятие мазка из раны.

4. Повторная хирургическая обработка “second look”. Цена оставления мертвой, некротической ткани в ране высока, поэтому повторная хирургическая обработка должна проводиться через 48-72ч. Во время повторной обработки рану еще раз открывают и удаляют все видимые и опознанные некротические ткани. Гематому промывают, все свободные пространства дренируют через жизнеспособные ткани. Повторную хирургическую обработку должен делать хирург, который делал операцию.

5. Стабилизация перелома. При открытых переломах можно выполнять внутренний остеосинтез, но предпочтительнее внешняя фиксация. Все открытые переломы 1-2-й степени по классификации АО (IO1-IO2) могут лечиться стандартными методами остеосинтеза. Результаты лечения этих повреждений подобны таковым при закрытых переломах.

Открытые переломы 3-5-й степени (IO3-IO5) неизбежно требуют более серьезного подхода хирургической стабилизации.

Необходимо тщательное дооперационное планирование, при котором следует принять во внимание частую потребность помещать имплантат или аппарат внешней фиксации в нетрадиционном месте. Имплантаты при возможности закрытия их мягкими тканями должны вводиться через рану. Дополнительных разрезов следует избегать, но если это абсолютно необходимо, то разрез должен быть минимальным и расположенным так, чтобы избежать нарушения кровоснабжения кости и мягких тканей.

6. Фасциотомия. У больных с тяжелыми открытыми переломами для предупреждения ишемии целесообразна фасциотомия, особенно в ближайших к перелому фасциальных отсеках. Диагностика синдрома сдавления базируется на измерении субфасциального давления. В норме оно не превышает 10 мм рт ст., при давлении 20-30 мм.рт.ст. необходимо применять меры по профилактике ишемии: придать возвышенное положение конечности, назначить диуретики; при давлении свыше 30 мм рт. ст. показана фасциотомия.

7. Закрытие раны. Закрытие раны и реконструкция мягких тканей должны проводиться рано.

Существует единое мнение о том, что значительно загрязненные и застарелые раны у больных с открытыми переломами не следует зашивать. Первичный шов кожи возможен только при открытых переломах IO1-IO2 степени; при переломах IO3 степени допустимы редкие направляющие швы, при переломах IO4-IO5 рану не ушивают, а накладывают мазевую или влажно-высыхающую повязку. На 5—8-й день можно наложить провизорные швы, на 10—20-й день — вторичные швы или выполнить кожную пластику

8. Замена метода фиксации. Первичный остеосинтез не должен быть обязательно окончательным и необязательно достигать точной фиксации при первом вмешательстве. Иногда разумно применить временную стабилизацию аппаратом внешнем фиксации с задачей сохранения длины конечности, а исправление смещения оставить на потом, когда спадет отек, будет оценена и вылечена рана.

Тяжелые открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей требуют стабилизации, как правило, аппаратом внешней фиксации. После заживления ран мягких тканей аппарат внешней фиксации можно заменить пластиной или стержнем (концепция первичной внешней и вторичной внутренней фиксации).

Доля инфекции после вторичного интрамедуллярного остеосинтеза относительно высока. Каналы от стержней, либо спиц аппарата внешней фиксации часто инфицированы, поэтому если в анамнезе есть сведения об инфицировании, то это будет абсолютным противопоказанием для любого вида вторичного интрамедуллярного остеосинтеза. Применение метода без рассверливания костномозгового канала снижает уровень инфекции.

Замена аппарата внешней фиксации на пластину возможна после заживления раны мягких тканей. Размещение пластины должно быть спланировано так, чтобы она не контактировала с местами введения винтов Шанца (стержней аппарата).