Лабораторное исследование

Методика исследования

При оценке состояния органов дыхания используются расспрос (обычно матери) и объективные методы: осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальное исследование.

Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования: 1) рентгенологическое; 2) бронхологическое; 3) определение газового состава, рН крови, равновесия кислот и оснований; 4) исследование функции внешнего дыхания; 5) анализ бронхиального секрета.

Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются: 1) технические трудности бронхологического исследования, связанные с малыми размерами дыхательных путей; 2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхоскопии и бронхографии; 3) обязательное участие в бронхологическом исследовании специалистов - педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиолога; 4) невозможность применения наиболее распространенного спирографического определения функции внешнего дыхания у детей до 5 - 6 лет и использование пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных; 5) трудности в проведении газоаналитических исследований у новорожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного отношения к используемым методикам.

Первое, что должен выяснить врач у больного с заболеваниями органов дыхания это жалобы. Жалобы могут быть основные и дополнительные (или общие). Основные жалобы: кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в грудной клетке, кровохарканье, наличие или отсутствие мокроты. Дополнительные жалобы: температура, потливость, снижение аппетита, слабость и т.п. Каждая жалоба должна исследоваться по следующей схеме: характеристика и индивидуализация конкретной жалобы; время ее появления, продолжительность, характер развития по времени суток; возможные причины ее развития или факторы, провоцирующие или усиливающие жалобу; локализация; причины исчезновения или уменьшения жалобы.

Кашель – это сложный рефлекторный акт, вызванный раздражением окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, это защитная реакция в ответ на скопление в глотке, гортани, трахее, больших бронхах слизи или при попадании в них инородного тела. Чаще всего и легче всего кашель вызывается при раздражении кашлевых зон: задней стенки глотки, области бифуркации трахеи. При воспалительных процессах дыхательных путей нервные окончания раздражаются отеком слизистой и воспалительным секретом. Кашель характеризуется большим разнообразием. Он может быть: сухой, влажный, сиплый, доходящий до беззвучного, болезненный, судорожный и т.д. В некоторых случаях диагностике заболевания может помочь эпидемиологический анамнез. Например, кашель при кори и коклюше.

Диагностическая ориентировка по характеру кашля

Сиплый СпастическийБитональный

Ларингит коклюш Бронхоаденит tbc

Ложный круп инородное тело опухоль средост.

Ларингоспазм муковисцидоз кардиомегалия

Корь вирусные пневмонии плеврит медиастин.

Отек гортани спастический бронхит

БолезненныйВялыйПаретический

Пневмония операции живота паралич гортани

Плеврит диф.перитонит полиомиелит

Перелом ребра врожд.миатония дифтер.полиневрит

Влажный кашель сопровождается выделением мокроты. Имеет значение, выделяет ли ребенок мокроту и предшествует ли ей кашель, поскольку мокрота без кашля выделяется из носоглотки, а мокрота из средних и нижних дыхательных путей выбрасывается только с кашлем. Необходимо помнить, что маленькие дети обычно заглатывают мокроту.

Кровохарканье (гемоптоэ) – выделение с кашлем мокроты с кровью. В детском возрасте разграничение истинного кровохарканья от кровотечения из десен, носа, носоглотки, желудка, пищевода очень трудно. В основном кровь, идущая из дыхательных путей – светлая и пенистая, тогда кровь из желудка – ржаво-красная вследствие действия на Нв соляной к-ты. Необходимо выяснить идет ли речь о прожилках крови или выделяется алая кровь, были ли подобные кровотечения раньше, ситуация при которой наступило кровохарканье – состояние полного здоровья, температура, физическое усилие, приступ сильного кашля. Наиболее частые причины кровохарканья следующие:

1) воспалительные и паразитарные заболевания дых.системы. Крупозная и стаф.пневмонии. При крупозной пневмонии в1-й или 2-й день заболевания выделяется ржавая мокрота или мокрота с прожилками алой крови. При стаф. пневмонии – кровохарканье – поздний симптом, оно является результатом эрозии кровеносного сосуда при действии на него стаф. токсина. Мокрота слизисто-гнойная, с прожилками крови. При гриппе возможно наличие кровавых прожилок в мокроте. Кровохарканье – частый симптом орнитоза (заболевание, развивающееся после контакта с голубями или домашней птицей).

2) нарушение циркуляции в МКК: ВПС, аномалии сосудистой системы легких. Врожденная легочная артерио-венозная аневризма – сопровождается наличием артерио-венозного шунта, через который кровь переходит в легочные вены не оксигенируясь, характерен цианоз, тахипноэ, носовые кровотечения и кровохарканье. Врожденное отсутствие одной ветви легочной артерии (агенезия) может привести к легкому, тяжелому или смертельному кровохарканью.

3) общие заболевания организма и геморрагические диатезы.

Нарушения нормальной дыхательной деятельности охватывают ритм, частоту, глубину дыхательных экскурсий. В соответствии с этим можно наблюдать следующие явления: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, диспноэ (одышка).

Основные причины нарушения нормального дыхательного механизма следующие:

1) ↓ концентрации атмосферного О₂ или ↑ углекислоты;

2) поражение дыхательного центра;

3) паралич дыхательной мускулатуры;

4) сужение дыхательных путей;

5) ↓ дыхательной поверхности альвеол;

6) ↓ количества Эр. при кровопотере или гемолизе;

7) серд-сосуд.недостаточность;

8) тяжелый ацидоз.

Исследуя дыхательную систему важно уже при осмотре определить: есть ли тахипноэ (учащение ЧД более чем на 10% от возрастной нормы) или нет. Для этого подсчитывают ЧД за 1 мин. Число дыханий сопоставляют с частотой пульса: у новорожденных 1:2-2,5; в грудном возрасте 1: 2,5-3; у дошкольнков-1:3,5-4; у школьников 1:4-5. Учащение дыхания, которое приближается к частоте пульса, позволяет заподозрить заболевание дыхательной системы. Следует иметь в виду, что учащение дыхания более 80-100 в мин. получается за счет его глубины, ↑ удельного объема мертвого пространства дыхания, ↓ контактного времени для газообмена и в конечном счете - ↓ минутной альвеолярной вентиляции. Таким образом, каждое выраженное тахипноэ приводит к усилению гипоксии.

Одышка – это ощущение затруднения дыхания, которое сопровождается изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и выдоха. Одышка может быть субъективной (при неврозах), физиологической (при волнении, физ.нагрузке), патологической (при заболеваниях). Виды одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Инспираторная одышка бывает при сужении в.д.п – нос, гортань, иногда трахеи. В таких случаях затруднен вдох, наиболее поддающиеся впадению места грудной клетки втягиваются под действием атмосферного давления – инспираторное втягивание. При легкой степени отмечают втяжение только эпигастрия и нижних межреберий; при тяжелой степени – над- и подключичные ямки, нижняя треть грудины, верхние межреберья. Часто инспираторная одышка в результате обструкции гортани или сдавления трахеи сопровождается инспираторным стридором. Стридор – шум при дыхании, свистящий, напоминающий воркованье голубей. Пример: врожденный гортанный стридор -возникает при недоразвитии хрящей гортани, недоразвитии и аномалии надгортанника. Наблюдается в первые месяцы жизни, слышится в любое время суток, ослабевая в вертикальном положении и усиливаясь в горизонтальном и во время сна. Другие причины стридора: увеличение вилочковой железы, бронхоаденит, ВПС, опухоль средостения. Экспираторная одышка наблюдается при спазме малых бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма), характеризуется удлинением выдоха, в результате чего воздух скапливается в легких и появляется выпячивание в области межреберных мышц – эмфизема. Апноэ - кратковременная остановка дыхания, не сопровождающаяся изменением ЧСС. Причины: угнетение дыхательного центра, общие судороги, выраженные сужения или закупорка в.д.п. – носа, глотки, гортани и трахеи. Является обычным явлением у недоношенных детей с массой менее 1500г, при этом одной из основных причин является не столько несовершенство дыхательного центра, сколько внутримозговые кровоизлияния. Одышка может сопровождаться изменением глубины дыхания. Различают дыхание поверхностное, частое и глубокое, уреженное.

Тяжелые интоксикации и заболевания, сопровождающиеся необратимыми изменениями мозгового кровообращения сопровождаются и появлением патологического дыхания Чейн-Стокса. Оно характеризуется тем, что у больных после некоторого количества дыхательных движений наступает длительное (от 20 до 60 сек.) апноэ, а затем появляется редкое поверхностное дыхание, которое постепенно учащается и углубляется пока не достигнет максимальной глубины. Далее дыхание становится все более редким и поверхностным вплоть до нового апноэ. При действии на дыхательный центр токсических продуктов, накапливающихся в организме при почечной, печеночной недостаточности, диабетической коме наблюдается шумное глубокое дыхание Куссмауля. При тяжелых поражениях головного мозга, агонии встречается дыхание Грокко-Фрунгони когда верхняя и средняя часть грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя часть делает выдох.

Следующим шагом исследования является перкуссия легких. Метод прямой или непосредственной перкуссии (постукивание, покалачивание) по телу больного предложен в 1761 г Ауенбруггером, в настоящее время применяется редко, в основном у детей первого года. Метод Яновского – удары производят мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки; метод Образцова – удары мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности третьего пальца. У старших детей преимущественно используется посредственная перкуссия по предмету (пальцу), приложенному к телу.

Условия проведения перкуссии:

1. положение больного сидя или стоя, в тяжелых случаях - лежа

2. теплое помещение

3. удобное положение врача у больного

4. при перкуссии движения перкутирующей руки производят только в лучезапястном суставе

5. при топографической перкуссии палец-плессиметр (по которому наносят удары) устанавливают параллельно предполагаемой границе легких

6. сравнительная перкуссия проводится строго в симметричных отделах грудной клетки (справа и слева), т.е. нельзя сравнивать верхние и нижние отделы легких.

Семиотика поражений. В норме над легкими ясный легочный звук.

Легочные причины изменения нормального легочного звука:

- Притупление наблюдается при уплотнении – инфильтрации легочной ткани, когда воздух из легких вытесняется и легкое становится безвоздушным. Это возможно при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессе, длительном отеке легких.

- Тимпанический (коробочный) звук наблюдается при уменьшении напряжения легочной ткани, когда потеряна ее эластичность (бронхиальная астма, эмфизема); при неполной инфильтрации легочной ткани, когда она содержит и воздух и жидкость (начальная стадия обтурационного ателектаза); над полостями в легких, когда разрушена легочная ткань (абсцесс, бронхоэктазы, каверна туберкулезная); при спонтанном пневмотораксе в случае, когда напряжение воздуха в полости плевры не достигает высокой степени, поскольку в противном случае в плевре звук может быть притупленным.

Внелегочные причины:

- Притупление наблюдается при оттеснении легких от грудной клетки безвоздушной средой (гидроторакс, гемоторакс, плеврит); при патологических процессах, не связанных с заболеваниями легких – аневризма аорты, эхинококк верхней доли печени, выпятившийся в полость грудной клетки.

- Тимпанический звук может быть при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм у детей первого года жизни), диафрагмальной грыже.

При перкуссии над большой (до 6-8 см в диаметре) поверхностно располагающейся (1-2 см от грудной клетки) гладкостенной полостью, содержащей воздух тимпанический звук приобретает металлический оттенок.

Аускультация легких. Условия проведения:

1. положение больного сидя или стоя

2. дыхание должно быть ровным и средней глубины

3. проводят на симметричных участках грудной клетки

4. в месте расположения сердца легкие не выслушиваются

5. при аускультации боковых отделов легких руки просят заложить за голову; при выслушивании сзади – немного наклониться вперед и скрестить руки на груди.

6. продолжительность аускультации в каждой точке не менее 2-3 дыхательных движений.

7. оценивают громкость, тембр, продолжительность звучания.

В норме различают следующие основные дыхательные шумы: везикулярное или альвелярное дыхание – выслушивается над легочной тканью и бронхиальное или ларинготрахеальное – над гортанью, трахеей, крупными бронхами (спереди – в области рукоятки грудины, сзади – в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков), если выслушивается на других участках, то это говорит о патологии. Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при прохождении воздуха, занимает всю фазу вдоха и начала выдоха (мягкий шум, напоминающий «ф»). В количественном отношении оно может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления. Физиологическое усиление наблюдается: а) в момент интенсивной физической нагрузки, когда в легкие поступает больше воздуха и амплитуда колебания альвеол возрастает; б) у детей за счет тонкой грудной стенки, большей эластичности альвеол и их способности к колебаниям – такой вид дыхания называют пуэрильным, когда слышен не только вдох, но и выдох (удвоенное «фф»), это возможно до 5-7 летнего возраста. Физиологическое ослабление наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, развитая мускулатура). Патологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки или сдавления извне, из-за этого альвеолы меньше наполняются воздухом, и амплитуда колебаний их стенок снижается:

- начальная и конечная стадии крупозной пневмонии, когда уменьшено напряжение альвеол при пропитывании их стенок экссудатом;

- начальная стадия компрессионного ателектаза – альвеолы менее напряжены, амплитуда их колебаний снижена, но воздух еще не вытеснен полностью;

- при переломе ребер, межреберной невралгии, сухом плеврите – когда боль рефлекторно снижает дыхательную подвижность больной стороны, что ведет к меньшему расправлению альвеол.;

- накопление воздуха или жидкости в плевральной полости, т.к. жидкость и газ плохо проводят звук.

Усиление везикулярного дыхания - жесткое дыхание (неровное, шероховатое) отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов при воспалительном набухании слизистой оболочки (бронхит). Жесткое дыхание может быть саккадированным (прерывистым), когда фаза вдоха состоит из отдельных прерывистых вдохов, причина – затруднение прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы. Выслушивается на ограниченном участке, указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) чаще tbc-этиологии.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель, напоминает звук «х»., прослушивается на обеих фазах дыхания, но лучше на выдохе. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при образовании в легком полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна). Может быть амфорическим (напоминает звук вдувания воздуха в пустой сосуд), металлическим (напоминает звук удара по металлу).

Побочные дыхательные шумы к ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры. Они имеют строго определенное место возникновения, поэтому их диагностическое значение очень существенно. Хрипы – дополнительные дыхательные шумы, возникающие только в дыхательных путях (бронхи разного калибра) при наличии жидкого содержимого и нарушении дыхательной проходимости. Различают сухие хрипы возникают:

- при сужении просвета бронхов, реже трахеи;

- спазма гладкой мускулатуры бронхов,

- набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в их просвете мокроты.

Выслушиваются на обеих фазах дыхания, отличаются протяженностью. Делятся на свистящие (высокие) (бронхиальная астма, бронхиолит) и жужжащие (низкие) – бронхит.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокрота, транссудат), который скапливается в просвете бронхов или полости легкого, сообщающейся с бронхом. Выслушиваются на обеих фазах дыхания, обильнее на вдохе. Они неоднородны по звучанию, непостоянны (исчезают после кашля).

Крепитация - шум, возникающий из-за одновременного разлипания большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Иногда по звучанию крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых хрипов. Следует учитывать, что крепитация выслушивается только на высоте вдоха (влажные хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе); после покашливания она слышна лучше. Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию.

Шум трения плевры слышен на вдохе и выдохе, появляется при отложении фибрина на плевральных листках и является характерным и единственным объективным признаком сухого фибринозного плеврита. Усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом, т.к. в этом случае диафрагма приходит в движение и листки плевры смещаются.

Звуковые характеристики дыхательных шумов очень разнообразны, их нередко сравнивают со звучанием разных музыкальных инструментов, поэтому всю гамму звуков, выслушиваемых при патологии органов дыхания можно объединить в группу, которая бы называлась «респираторный блюз». Так стридор, возникающий при стенозе гортани или трахеи в случае отека слизистых оболочек ассоциируют с приглушенными звуками игры на трубе (1); сухие басовые хрипы (2) возникающие при сужении просвета крупных бронхов (скопление вязкой мокроты в виде капель) похожи на низкие звуки виолончели или контрабаса; звуки флейты (2а) могут служить акустическим аналогом сухих дискантовых хрипов в мелких бронхах и бронхиолах вследствии их спазма или обструкции. Влажные крупно- и мелкопузырчатые хрипы (3, 3а) при бронхите или отеке легких сравнимы с потрескиванием крупных или мелких пузырьков газа, лопающихся на поверхности жидкости. Крепитация, потрескивание (4) возникающее в альвеолах при пневмонии по звуку сравнимо с треском целлофана. И, наконец, равномерно повторяющиеся движения платяной щетки по поверхности кожи могут дать представление о шуме трения плевры при фибринозном воспалении плевральных лепестков.