Видно, что приведенные классификации имеют те или иные недостатки, не всегда удовлетворяющие исследователя или практического врача расплывчатостью формулировок, неясной очерченностью отдельных форм алкоголизма, отсутствием четких диагностических критериев при постановке диагноза заболевания. В России наиболее употребимой до настоящего времени является классификация алкоголизма, предполагающая выделение трех стадий заболевания, разработанная И.В. Стрельчуком (1973) и существенно дополненная Г.В. Морозовым (1983) и Н.Н. Иванцом (1988, 2001). Клинические проявления алкоголизма зависят от этапа (стадии) заболевания. Одни из них проявляются лишь на определенной стадии болезни, другие присутствуют на всех ее этапах, хотя их характер в зависимости от стадии может меняться. Это позволяет выделять различные клинические варианты алкоголизма, зависящие от прогредиентности болезни, формы злоупотребления алкоголем, преморбид-ных черт личности больного, сопутствующих соматических расстройств и других факторов.
|
|
1.3.1. Первая стадия
Для данной стадии алкоголизма характерны: 1) первичное патологическое влечение к алкоголю, 2) снижение количественного контроля, 3) рост толерантности к алкоголю, 4) алкогольные амнезии. Наиболее важным диагностическим критерием является первичное влечение к алкоголю (тяга к спиртному). Различная выраженность других симптомов определяет вариабельность клинической картины первой стадии болезни. Первую стадию алкоголизма диагностируют, как правило, у лиц в возрасте 18—35 лет. Ее продолжительность чаще всего составляет 1—6 лет.
Первичное патологическое влечение к алкоголю выражено не всегда ярко. Тяга к спиртному проявляется в определенных ситуациях, связанных с традиционным употреблением алкоголя: организация и подготовка к выпивке, обсуждение и ожидание ее возможности, устранение различных препятствий для ее осуществления. Подготовка к приему спиртного сопровождается положительными эмоциями и воспоминаниями о предыдущих выпивках. Прием первых доз алкоголя и появление легкой степени опьянения провоцируют (ускоряют) дальнейшее употребление алкоголя до состояния более выраженного опьянения. Это описывается как симптом снижения количественного контроля. Внешними проявлениями патологического влечения к алкоголю являются признаки «торопливости с очередным тостом», «опережения круга», употребление спиртного «до дна», неразборчивость к сорту спиртного. При передозировке и выраженной алкогольной интоксикации в последующие дни сохраняется относительный контроль за количеством выпитого. Рост толерантности к алкоголю определяется тем, что первоначально употребляемая доза алкоголя не вызывает желаемого приятного чувства опьянения и требуется прием большего количества спиртного или переход на употребление более крепких напитков.
|
|
Амнезии опьянения, как правило, неглубокие. При этом из памяти выпадают лишь.фрагменты определенных событий, имевших место в состоянии алкогольного опьянения.
Вторая стадия
Во второй стадии алкоголизма утяжеляются все симптомы, характерные для первой стадии болезни: патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность, амнезии опьянения. Однако типичными для второй стадии являются: 1) появление абстинентного синдрома, 2) формирование запоев или систематического (постоянного) злоупотребления алкоголем, 3) заострение преморбидных черт личности. При этом отмечается довольно большое многообразие клинических вариантов (картины) болезни. Вторая стадия болезни формируется в возрасте 25—35 лет после злоупотребления алкоголем в течение 10-15 лет.
Патологическое влечение к алкоголю становится более выраженным и возникает не только в определенных бытовых ситуациях, но и спонтанно. Более того, больные сами пытаются подстраивать такие ситуации под свои интересы, чтобы непременно выпить. Описывают два варианта первичного патологического влечения к алкоголю. Первый из них сопровождается борьбой мотивов «пить или не пить», поскольку злоупотребление алкоголем противоречит социально-этическим нормам больного, его окружения, трудового коллектива, в котором он работает. Поэтому больной особенно на ранних стадиях заболевания пытается самостоятельно бороться со своим пагубным пристрастием, скрываясь или уклоняясь от контактов с компанией приятелей по выпивке, обходя магазины, где продают спиртное, выезжая за город на выходные и т. д. Второй вариант патологического влечения к алкоголю предусматривает отсутствие такой борьбы мотивов. Больной сам выдумывает поводы для употребления спиртного, объясняя их неприятностями в семье, на работе, встречей случайного приятеля, невозможностью отказаться выпить в компании и т. д. В таком случае предотвратить алкогольный эксцесс довольно трудно, однако социально-этические мотивы могут на время заставить больного отказаться от приема спиртного.
Симптом утраты количественного контроля на второй стадии болезни проявляется тем, что прием определенной (начальной) дозы алкоголя влечет за собой возникновение непреодолимого влечения продолжить его употребление. Эта доза называется «критической», поскольку больной не может отказаться от последующего приема спиртного, изыскивая возможности употребления алкоголя тайно, в одиночку, изобретательно преодолевая все возникающие препятствия (социальные, этические, профессиональные) для удовлетворения своей прихоти. При этом толерантность к алкоголю достигает максимума, оставаясь на высоком уровне в течение нескольких лет. Наивысшие дозы спиртного употребляются одномоментно или на протяжении всего дня.
Во второй стадии алкоголизма меняется картина опьянения. Уменьшается период эйфории от приема спиртного. Появляются психопатоподобные расстройства в форме эксплозивности (раздражительность, недовольство, гнев, иногда аффективная вязкость) или истероидности (наигранный аффект, де-монстративность, склонность к громким фразам по поводу незаслуженных обид, самовосхваление или самобичевание). Продолжительность таких проявлений относительно невелика, они часто сменяются противоположными по знаку эмоциональными всплесками и заканчиваются, как правило, успокоением. Алкогольные амнезии становятся систематическими и касаются главным образом отдельных периодов опьянения.
|
|
Абстинентный синдром на первом этапе проявляется вегетативными нарушениями, а в дальнейшем по мере развития болезни тяжелыми соматическими и психопатологическими признаками. Абстинентный синдром с преобладанием вегетативно-астенических расстройств (I степень тяжести) возникает после тяжелых однократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней злоупотребления алкоголем. Отмечаются потливость, тахикардия, сухость во рту, снижение аппетита. Желание опохмелиться не всегда реализовывается немедленно. Сдерживающим обстоятельством в данном случае являются социально-этические причины. Поэтому часто опохмеление происходит во второй половине дня или к вечеру. Продолжительность вегетативных расстройств, как правило, не превышает суток.
Абстинентный синдром с преобладанием вегетативно-соматических и неврологических расстройств (II степень тяжести) возникает после многодневного злоупотребления алкоголем. Вегетативные проявления при этом более выражены: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия нередко с экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения в области сердца, подъем или падение артериального давления, тяжесть в голове или головные боли, резкая потливость, выраженные диспептические расстройства в форме анорексии, тошноты, рвоты, поноса или запора, тяжесть или боли в эпигаст-ральной области. К неврологическим проявлениям относится сильно выраженный тремор рук, верхних и нижних конечностей, иногда вплоть до генерализованного тремора, напоминающего состояние сильного озноба. Могут наблюдаться нарушения походки, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов. Сон расстроен, отмечаются слабость и разбитость во всем теле. Часто обостряются хронические болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Больные опохмеляются, как правило, в утренние часы, что ненадолго уменьшает проявления абстиненции. Социально-этические факторы уже не препятствуют опохмелению. Продолжительность указанных расстройств составляет 2-5 суток.
|
|
Абстинентный синдром с преобладанием психических расстройств (III степень тяжести) характеризуется тревожно-паранойяльной установкой, пони- женно-тревожным настроением с пугливостью, чувством напряжения, опасениями за свое здоровье, неусидчивостью, самоупреками, идеями отношения к больному со стороны окружающих. Отмечается подавленное настроение с чувством тоски, безысходности, болевыми ощущениями в груди. Часто наблюдаются суточные колебания аффекта с относительным улучшением в первую половину дня. Нередки суицидальные мысли. Чувство собственной виновности сочетается с негативным отношением к окружающим, их неприятием, что является причиной углубления депрессии. Сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, частыми пробуждениями с ощущением чувства страха. Вегетативно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно в любое время суток. Продолжительность расстройств составляет 2—5 суток.
Формы злоупотребления алкоголем у больных могут существенно различаться. Наиболее типичны две из них: периодическое либо постоянное злоупотребление спиртным. В процессе формирования второй стадии алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями (периоды ежедневного злоупотребления алкоголем), которые впоследствии переходят в истинные запои (признак формирования третьей стадии алкоголизма). Периоды псевдозапоев продолжаются от нескольких дней до нескольких недель. В первое время псевдозапои обусловлены внешними причинами, такими как получение зарплаты, праздники, выходные. Их завершение также связано с внешними причинами — отсутствием спиртного (денег на его приобретение), семейными конфликтами, необходимостью выхода на работу. Следует отметить, что, несмотря на прекращение псевдозапоя, готовность продолжать употребление алкоголя (потребность) у больных сохраняется. Интерв&чы между псевдозапоями индивидуально вариабельны. Постоянная форма злоупотребления алкоголем обусловлена высокой толерантностью к спиртным напиткам. При этом алкоголь употребляется ежедневно на протяжении долгого времени (месяцы, иногда годы). Прием основной дозы спиртного приходится на вторую половину дня или вечер. Перерывы между приемами обычно непродолжительны. Перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем характеризуется тем, что на фоне постоянного употребления сравнительно невысоких доз алкоголя развиваются запои, когда больной в течение нескольких дней выпивает максимальное для него количество спиртного.
Соматические осложнения у больных во второй стадии алкоголизма носят в основном функциональный характер. Наиболее ярко соматические нарушения проявляются в период абстинентного синдрома. Тем не менее может наблюдаться развитие алкогольной миокардиопатии, жировой дистрофии печени, гастрита. Прекращение злоупотребления алкоголем и соответствующее лечение способствуют полному или частичному восстановлению функций сер-Дечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта больных.
Во второй стадии алкоголизма начинают проявляться изменения личности больного, чаще всего в форме заострения преморбидных личностных особенностей. Постепенно к ним присоединяются вызванные болезнью расстрой- ства эмоциональной сферы в виде эмоциональной лабильности, огрубения, возбудимости. Развивается алкогольная анозогнозия, проявляющаяся недостаточным критическим отношением больного к злоупотреблению спиртным при сохранности обшей критики. Нередки морально-этические дефекты. Однако указанные особенности не достигают степени алкогольной деградации личности и, как правило, обратимы при длительной ремиссии. Степень изменения личности определяет и социальные последствия злоупотребления алкоголем. Они могут быть незначительными, если уровень требований больного или его семьи сравнительно низок, и, напротив, катастрофическими, если эти требования со стороны семьи высоки, а среда, где проживает и работает больной, нетерпима к проявлениям пьянства. В последнем случае наблюдаются типичная социальная дезадаптация больного, потеря им профессии, семьи, изменение отношения окружающих к такому человеку.
Третья стадия
Третья стадия алкоголизма характеризуется утяжелением всех проявлений болезни, типичных для первой и второй стадий (первичное патологическое влечение, утрата количественного контроля, снижение толерантности, изменение картины опьянения, тотальная алкогольная амнезия, развернутый абстинентный синдром), появлением истинных запоев и алкогольной деградацией личности больных. Развивается обычно в возрасте до 45-50 лет после продолжительного (15-20 лет) злоупотребления спиртными напитками [Ива-нец Н.Н., Нойман И., 1988; Иванец Н.Н., 2001].
Первичное патологическое влечение проявляется весьма интенсивно и, как правило, не сопровождается борьбой мотивов. У ряда больных влечение возникает спонтанно, носит неодолимый, или компульсивный, характер и требует немедленного приема алкоголя. По интенсивности это чувство сопоставимо с чувством голода или жажды. Утрата количественного контроля сопровождается потерей контроля ситуационного. Прием любой дозы алкоголя провоцирует необходимость повторного приема спиртного, его отсутствие не служит ограничением или препятствием в достижении цели выпить, даже путем совершения противоправных действий. Влечение к алкоголю неодолимо, больной делает долги, продает вещи, ворует. Прием спиртного совершается в одиночку или в обществе случайных лиц, зачастую в неподходящих для этого местах.
Одним из главных симптомов третьей стадии алкоголизма является снижение толерантности к алкоголю. Разовые дозы спиртного, вызывающие состояние опьянения, постепенно уменьшаются, хотя суточная дозы может оставаться еще высокой. В дальнейшем и разовая, и суточная доза снижаются, больной может перейти на употребление спиртных напитков с более низким содержанием алкоголя, например с водки на крепленые вина. Изменяется картина опьянения. Поведение больных характеризуется дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражительностью, недовольством, напряженностью, вплоть до злобы и агрессии. Агрессивные действия направлены, в первую очередь, на близких людей. Больные непоседливы, агрессивно активны. Резко нарушено засыпание, которое наступает после дополнительного приема алкоголя. Противоположные изменения наблюдаются у части больных с алкогольным оглушением. Такие пациенты вялы, пассивны, сонливы, на вопросы отвечают не сразу, замедленно. Простые действия больные в состоянии выполнить, в то же время неспособны совершить целенаправленные поступки. Для больных алкоголизмом третьей стадии характерна тотальная алкогольная амнезия, касающаяся многих событий в состоянии алкогольного опьянения и проявляющаяся при приеме сравнительно невысоких доз алкоголя.
Абстинентный синдром проявляется в развернутой форме с полным набором физических (вегетососудистых, соматических и неврологических) и психических (в основном тревожно-паранойяльных) расстройств. Иногда регистрируются развернутые или абортивные судорожные припадки, главным образом в первые дни после отмены этанола. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней.
Для третьей стадии алкоголизма характерны истинные запои. Они отличаются от псевдозапоев второй стадии рядом признаков. Им обычно предшествует вспышка интенсивного неодолимого влечения к алкоголю, сопровождающаяся изменениями соматического или психического состояния (аффективными расстройствами). В первые дни запоя больной употребляет максимальное количество спиртного. В последующие дни из-за снижения толерантности доза алкоголя уменьшается. В конце запоя наблюдается интолерантность, делающая невозможным дальнейший прием спиртных напитков. Запои сменяются полным воздержанием от алкоголя. Они возникают циклически. Иногда продолжительность запоев уменьшается, а светлые промежутки увеличиваются. Вариантом злоупотребления является постоянный прием алкоголя на фоне низкой толерантности к алкоголю. При этом спиртные напитки употребляют дробными дозами (через каждые 1-3 часа) на протяжении всего времени суток, включая ночное время. Больные постоянно находятся в состоянии относительно неглубокого опьянения. Тяжелая абстиненция наблюдается только после прекращения употребления алкоголя.
Соматические последствия в третьей стадии алкоголизма малообратимы и проявляются в форме поражения органов пищеварительного тракта (гепатит, Цирроз печени, панкреатит, атрофический гастрит), сердечно-сосудистой системы (миокардиопатия, гипертоническая болезнь), нервной системы (полиневропатии).
Изменения личности больных в третьей стадии алкоголизма характеризуются алкогольной деградацией. Основными признаками деградации являются эмоциональное огрубение, исчезновение семейных привязанностей и общественного долга, снижение этических норм, утрата критики, упадок инициа- ивы и трудоспособности, снижение интеллектуально-мнестических характеристик. Наиболее часто встречаются следующие варианты алкогольной деградации: 1) психопатоподобный, 2) деградация с преобладанием эйфории, 3) деградация с аспонтанностью. Психопатоподобная деградация характеризуется изменениями поведения, проявляющимися грубым цинизмом, агрессией, бестактными замечаниями, назойливой откровенностью, стремлением очернить окружающих. Иногда возникают аффективные расстройства в форме дисфории. Алкогольную деградацию с преобладанием эйфории отличает беспечное благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Больные одинаково легко говорят о пустяках и важных сторонах жизни, включая интимную сферу. Им присущ так называемый алкогольный юмор, речь изобилует примитивными штампами и шаблонными шутками. Для алкогольной деградации с аспонтанностью типичны вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. В компании они пассивны, активность проявляют только при приобретении спиртного. Склонны к ведению паразитического образа жизни.
Социальные последствия для больных проявляются в потере семьи, доверия окружающих, работы, в деквалификации. Часто такие больные находятся на иждивении окружающих или превращаются в лиц без определенного места жительства (бомж). На производстве они способны выполнять лишь примитивную неквалифицированную работу, которой, как правило, не дорожат и часто лишаются.