Клиническая картина. Тема: Хронический гломерулонефрит

Этиология и патогенез.

Тема: Хронический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других структурных элементов почек; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.

В большинстве случаев хронический гломерулонефрит – следствие неизлеченного или своевременно недиагностированного острого гломерулонефрита. Поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН.

К этиологическим факторам относятся: инфекции (бактериальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекарственные поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пеницилламин, вакцины, сыворотки).

Возможен первично хронический гломерулонефрит без предшествующего острого.

В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим иммунным комплексам, оседающим на базальных мембранах капилляров почечных клубочков и вызывающим повреждение базальной мембраны (как и при ОГН). Патологические изменения не ограничиваются воспалительным процессом, происходит разрастание соединительной ткани, распространяясь на зону, где размещаются канальцы. В конечной стадии заболевания почки значительно уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность, истонченный корковый слой. Развивается сморщивание почки (вторично сморщенная почка).

Симптомы хронического гломерулонефрита в период обострения схожи с симптомами острого гломерулонефрита. В период ремиссии клинические проявления зависят от клинической формы заболевания.

В настоящее время выделяют 5 клинических форм гломерулонефрита:

- латентная;

- гематурическая;

- гипертоническкая;

- нефротическая;

- смешанная (сочетание нефротической и гипертонической.

Все эти формы болезни определяются сочетанием трех основных синдромов: мочевого (протеинурия и (или) гематурия), гипертонического, отечного и их выраженностью.

Латентная форма самая частая (встречается в 45 процентах случаев). Проявляется в основном изолированными умеренными изменениями в моче: протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией, бывает умеренное повышение артериального давления. Течение обычно медленно прогрессирующее, и пациенты зачастую обращаются к врачу поздно, уже с осложнениями.

Гематурическая форма. Проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Диагноз устанавливается трудно, дифференцируется с опухолями, урологической патологией. Течение обычно благоприятное, почечная недостаточность развивается поздно.

Гипертоническая форма встречается примерно в 20% случаев. Для нее характерны повышение артериального давления и минимальные изменения в моче (незначительные протеинурия, не превышающая 1 г/сут., и гематурия). Артериальная гипертензия может проявляться головными болями, головокружениями, снижением зрения, мельканием «мушек» перед глазами. Наиболее грозное осложнение этой формы – приступы сердечной астмы как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. В целом течение этой формы длительное, иногда до 30 лет, но неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН.

Нефротическая форма встречается у 25% больных ХГН, протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией (выше 3,5 г в сутки), гиперхолестеринемией, снижением диуреза. Отеки обусловлены большими потерями белка с мочой, главным образом альбуминов. У большинства пациентов отеки бывают выраженными, распространенными, держатся месяцами и годами, отличаются упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам (гипергидратация).

При осмотре: лицо одутловатое, отечное, на конечностях, особенно на нижних, а также в области поясницы, живота, на половых органах появляются большие отеки тестоватой консистенции – после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго остаются углубления (ямки). Кожные покровы бледные, на ощупь сухие. Пациенты несколько заторможены, вялы, движения их ограничены из-за больших отеков. Они жалуются на слабость, снижение аппетита. Характерна олигурия, иногда значительная. Значительные изменения выявляются при биохимическом анализе крови: выраженное снижение уровня белка (гипопротеинемия до 50 г/л, преимущественно за счет альбуминов) и повышение уровня холестерина.

Течение этого варианта умеренно прогрессирующее, но возможно быстрое прогрессирование с развитием почечной недостаточности в течение 1-3 лет.

Смешанная форма — характеризуется сочетанием нефротического синдрома с гипертоническим. Встречается менее чем у 10% больных ХГН, характеризуется неуклонным прогрессирующим течением, отеками, олигурией, массивной протеинурией и высокой артериальной гипертензией.

Быстропрогрессирующая, злокачественная форма — особая форма ХГН. Характеризуется острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в течение 3—4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.

Осложнения хронического гломерулонефрита:

1) хроническая почечная недостаточность.

При прогрессирующем течении заболевания закономерным исходом ХГН являются вторично сморщенные почки с развитием хронической почечной недостаточности и возникновением уремии. При исследовании крови в этом случае отмечаются повышение креатинина и мочевины (азотемия). Может развиться на поздней стадии уремический перикардит (сухой или выпотной) — боли в сердце, шум трения перикарда или ослабление тонов сердца, осложняется тампонадой сердца.

2) х роническая сердечная недостаточность (миокардиодистрофия при нарастающей азотемии, артериальной гипертензии) — появляются цианоз, одышка, тахикардия, аритмии, приступы удушья; увеличение печени, отеки (иногда — вплоть до анасарки).

3) присоединение инфекционных осложнений: пневмонии, пиелонефрита и т.д.

5) злокачественная артериальная гипертензия, которая может привести к отслойке сетчатки и потере зрения, геморрагическому инсульту.