2014-02-03
337
Ушкодження серця і перикарда
Видатний французький хірург Рене Лериш у книзі "Спогади про моє минуле життя" писав так: " Я любив усе, що було потрібно в невідкладній хірургії - рішучість, відповідальність і включення цілком і повністю в дію ".
Найвищою мірою ці вимоги необхідні при наданні допомоги потерпілим з пораненнями та травмами серця. Навіть виконання всіх цих вимог далеко не завжди приводять до позитивних результатів при ушкодженнях серця.
Перші згадування про фатальні наслідки поранення серця описані грецьким поетом Гомером в 13-й книзі "Іліаді" (950 р. до н.е.). Особливе враження робить спостережливість Галена: " Коли перфорується один із шлуночків серця, то гладіатори вмирають відразу ж на місці від втрати крові, особливо швидкої при ушкодженні лівого желудочка. Якщо ж меч не проникає в порожнину серця, а зупиняється в серцевому м'язі, то деякі з поранених виживають протягом цілого дня, а також, незважаючи на рану, і наступну ніч; але потім вони вмирають від запалення ".
|
|
|
Наприкінці XІX століття, коли рівень виживання при пораненнях серця становив приблизно 10%, авторитетні хірурги, зокрема Більрот, затверджували, що хірургічним лікуванням поранень серця намагаються займатися хірурги недосвідчені, без солідної репутації. Уперше шов на колото-різану рану серця наклав Cappelen в Осло 5 вересня 1895 р., однак поранений умер через 2 дня від перикардиту. У березні 1896 р. Farіna у Римі наклав шви на рану правого шлуночка, але через шість діб поранений умер від пневмонії. Перша вдала операція такого роду була виконано 9 вересня 1896 р. L.Rehn, який продемонстрував хворого на 26- му з'їзді німецьких хірургів у Берліні. В 1897р. російський хірург О.Г. Підріз уперше у світі успішно вшив вогнепальну рану серця. В 1902 р. L.L. Hіll першим у США успішно наклав шви на ножову рану серця в 13-річного хлопчика (на кухонному столі при світлі двох гасових ламп). Однак у міру нагромадження досвіду романтичне фарбування цього розділу невідкладної хірургії стала зникати, і вже в 1926 р. К. О. Beck у своїй класичній монографії, що не втратила значення до нашого часу, писав: " Успішне ушивання рани серця не є особливим хірургічним подвигом ".
Прямі травми серця (вивих, розрив клапанів або стінки) трапляються відносно рідко. Натомість кардіо-перикардіальний забій нерідко виникає при передніх травмах, наприклад, при раптовому гальмуванні. Ці ураження іноді супроводжуються переломом грудини і часто поєднуються із забієм легенів.
Забій міокарда можна запідозрити на основі електрокардіограми, яку рутинно виконують при обстеженні хворих з торакальними травмами. НА ЕKГ можна виявити ознаки ішемії, але частіше неспецифічні порушення ST—T. Наслідками забою можуть бути порушення серцевого ритму та гостра серцева недостатність, пов’язана з ними. Якщо забій міокарда запідозрено за даними ЕKГ, то необхідно ургентно провести двовимірну ехокардіографію (за необхідності - чрезстраво-хідну), що дає змогу виявити порушення скоротливості міокарда.
|
|
|
Таблиця №2: Диференціальна діагностика
пошкоджень серця
| Тупа травма серця | Поранення серця |
| Тупа травма серця (забій серця) найчастіше виникає при роботі з механізмами й при дорожньо-транспортних випадках | · Невогнепальні (ножові та ін.) і вогнепальні · Непроникаючі в порожнині серця та проникаючі 1. сліпі 2. наскрізні |
| Статистика | |
| Ушкодження серця виявляють в 10-76% випадків смерті при травмах. • Тупі травми становлять 1/3 усіх травм серця • Відношення частоти в чоловіків і жінкам - 2,7:1 • Ушкодження серця відбуваються в 70,9% автомобільних аварій, 9,5% травм пішоходів, 7,8% мотоциклетних аварій, 7,6% падінь із висоти • В 16,3% випадків пацієнти з тупими травмами серця не мають інших ушкоджень • 47,5% пацієнтів на додаток до травми ССС мають ушкодження ще двох систем - найбільше часто це бувають ЧМТ, травми кінцівок і тупі травми живота, рідше - травми органів малого таза, м'яких тканин і хребта • В 60,6% пацієнтів не буває ушкоджень кісткового кістяка грудної клітки • Надзвичайно рідко тупа травма серця сполучається із травмою аорти • 0,3% пацієнтів з тупою травмою мають надрив або розрив міокарда або перикарда, причому частота розривів стінок усіх камер серця приблизно однакова. | Поранення лівого шлуночка (45-50%), правого шлуночка (36-45%), лівого передсердя (10-20%) і правого передсердя (6-12%).У цей час поранення серця становлять від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень груди, у тому числі серед вогнепальних поранень - не більш 0,5-1%. При ножових пораненнях серця й перикарда ізольовані ушкодження перикарда становлять 10-20%. Самі по собі поранення перикарда не представляють небезпеки для життя постраждалого, однак кровотеча з пересічених перикардіальних посудин може привести до тампонади серця |
| Механізм і патогенез тупої травми Ступінь ушкодження серця залежить від сили, тривалості удару й зміни його сили за часом • При класичному варіанті травми - короткочасної компресії серця між грудиною й хребтом при ударі кермом автомобіля або падінні під час спортивних ігор - ушкодження серця більшою мірою виражені на передній поверхні, тому що зверху й позаду серце захищене магістральними судинами • Інший варіант травми - гідравлічний удар по нижній поверхні через діафрагму при травмі ременем безпеки • При переважній більшості тупих травм (78%) основний клінічний прояв – забій серця, що супроводжується епікардіальними й міокардіальними геморрагіями, а також локальним набряком без ознак ІМ або з ділянками некрозу різної величини. При забитий місці серця вдруге порушується перфузія міокарда через перерозподіл обсягів мікроциркуляції з функціонуючих капілярів в артеріо- венозні шунти, а також із субендокардіальних відділів у субепікардиальні, що може привести до розвитку вторинного ІМ. • Механізм розриву стінки серця при тупій травмі полягає в різкім підвищенні тиску в камерах серця при його передні - задньої компресії або різкому припливі крові з нижньої порожньої вени при травмі ременя безпеки. | Тампонада серця - стан, при якім кров, що проникає в порожнину перикарда, як би "душить" серце. Гостра тампонада серця зустрічається в 53-70% усіх поранень серця. Ступінь тампонады визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі із серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарда. Невеликі ножові рани перикарда швидко закриваються згустком крові або прилягаючим жиром і швидко наступає тампонада серця. Скупчення в порожнині серцевої сорочки більш 100-150 мл крові приводить до стиснення серця, зниженню скорочувальної здатності міокарда. Наповнення лівого желудочка й ударний обсяг стрімко падає, виникає глибока системна гіпотонія. Ішемія міокарда збільшується внаслідок компресії коронарних артерій. При наявності 300-500 мл у більшості спостережень наступає зупинка серця. Слід пам'ятати, що велика рана перикарда перешкоджає виникненню тампонады, тому що кров вільно виливає в плевральну порожнину або назовні. |
| Клінічна картина й діагностика | |
| Основні скарги при забитий місці серця - біль у грудній клітці, задишка й перебої в роботі серця •• Нерідко численні скарги обумовлені супутніми травмами інших органів •• З'ясовують обставини й механізм травми, при необхідності повідомляють про випадок у правоохоронні органі •• В 80-90% випадків розриву стінок серця пацієнти гинуть на місці події •• За даними дослідження MІEMMS, 50% пацієнтів, доставлених у клініку на вертольоті протягом 30 хв після травми, перебували в стані клінічної смерті; в 87,5% з них були об'єктивні ознаки тампонады серця. • Об'єктивне обстеження •• Специфічна симптоматика відсутня •• Реєструють зовнішні ушкодження й симптоми інших супутніх травм, в 30% випадків виявляють гематому на передній поверхні грудної клітки, що повторює контури кермового колеса - симптом татуйованого керма. | Виділяє дві стадії тампонады серця: перша - АТ на рівні 100- 80 мм рт. ст., при цьому гемоперикард не перевищує 250 мл; друга, коли АТ менш 80 мм рт. ст., що відповідає гемоперикарду більш 250 мл. Раптове скупчення 200 мл рідини в порожнині перикарда викликає клінічну картину компресії серця, скупчення близько 500 мл приводить до зупинки серця. Причиною тампонады серця може бути також і пневмоперикард. Характерними ознаками поранення серця слід уважати наступну тріаду симптомів: 1) локалізація рани в проекції серця; 2) ознаки гострої крововтрати; 3) ознаки гострої тампонады серця. При розташуванні рани в межах наступних границь: зверху - рівень другого ребра, знизу - епігастральна область, ліворуч - передня пахвова лінія й праворуч - парастернальна лінія, завжди є реальна небезпека поранення серця. При локалізації рани в епігастральній області й напрямку удару знизу нагору раневой канал, проникаючи в черевну порожнину, іде далі через сухожильний центр діафрагми в порожнину серцевої сорочки й досягає верхівки серця. Класичну клінічну картину тампонады серця описав К. О. Beck (1926): глухость тонів серця; низький артеріальний тиск із малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск із набряканням шийних вен. |
| Додаткові дослідження | |
| Розрив звичайно діагностують интраоперационно. При стабільному стані гемодинаміки у випадку неповного розриву стінки або забії серця виконують наступні діагностичні тести: ••Радионуклидная вентрикулография. Діагностична цінність методу особливо висока протягом 24-48 год з моменту травми •• ЕКГ і визначення Mb- Фракції КФК - низкочувствительные й неспецифічні тести. Проте, усім пацієнтам проводять ЭКГ в 12 стандартних і правих грудних відведеннях, в 20% пацієнтів виявляють порушення ритму •• ЕхоКГ ••• В 40% випадків при трансторакальном і в 63% випадків при черезстравохідному дослідженні виявляють порушення локальної й глобальної скоротності правого шлуночка при забії серця ••• Усім пацієнтам рекомендують проведення черезстравохідної ЭХОКГ для діагностики ушкодження структур серця, погано визуализируемых трансторакально, і ретрокардиальних органів •• Рентгенографія органів грудної клітки має значення тільки для діагностики ушкоджень кісток грудної клітки; іноді виявляють ознаки проникнення зламаних фрагментів ребер або грудини в средостіння •• КТ рекомендують усім пацієнтам з ознаками ушкодження кісток грудної клітки, множинними травмами й об'єктивними ознаками гидро- або пневмотораксу. Виявляють дислокацію серця через розриви перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломи ребер, грудини й хребта. Оцінюють супутні ушкодження інших органів, у т.ч. спинного мозку. | Якщо стан хворого стабільний, діагноз поранення серця можна підтвердити при рентгенологічному обстеженні. У цей час найбільш точним і швидким методом неінвазивної діагностики є метод ЕхоКГ. При цьому протягом 2-3 хвилин чітко виявляється розбіжність листків перикарда (більш ніж на 4 мм), наявність у порожнині серцевої сорочки рідини й ехонегативних утворів (згортків крові), зон акінезії в області рани міокарда, а також зниження скорочувальної здатності міокарда. Останнім часом хірурги для діагностики поранення серця іноді стали застосовувати такий малоінвазивний метод, як торакоскопія. Показання до цього методу виникають досить рідко, наприклад, у клінічно неясних випадках. |
| Консервативна терапія • При стабільній гемодинаміці й відсутності по даним неинвазивных досліджень розривів і забитий місць великого обсягу спеціального лікування не потрібно • У випадку великого обсягу забитий місця, а також при високому ризику порушень ритму необхідні інтенсивне спостереження, моніторинг гемодинаміки й нормалізація змісту калію й магнію в плазмі • Серцево-легеневу реанімацію, відновлення водно-електролітних і кислотно-основних порушень, трансфузії, лікування порушень ритму, гострої серцевої недостатності й інші інтенсивні заходи при розривах серця проводять по стандартних протоколах • Призначення лидокаина для профілактики желудочковой тахікардії не впливає на виживаність • При лікуванні порушень ритму слід уникати застосування препаратів з негативним инотропным ефектом. Оперативне лікування розривів серця • Показання •• Повні розриви стінки серця •• Неповні розриви стінки серця при нестабільній гемодинаміці •• Тампонада серця •• Необхідність ревізії | При пораненні серця або перикарда після розкриття плевральної порожнини добре видне як крізь стінки напруженого перикарда просвічує кров. Подальші маніпуляції хірурга і його асистентів, усієї чергової бригади, включаючи анестезіолога, повинні бути чітко погодженими. Хірург накладає дві нитки- держалки на перикард, широко розкриває його паралельно й спереду від диафрагмального нерва. Асистент за держалки широко розлучає рану перикарда, і, одночасно, звільняє порожнину перикарда від рідкої крові й згортків, а хірург, орієнтуючись по пульсуючому струменю крові, негайно тампонує невелику рану серця другим пальцем лівої руки, або, якщо розміри рани перевищують 1 див, першим пальцем, підводячи долоню під задню стінку серця. У випадках більш великих ран для досягнення тимчасового гемостазу можна використовувати катетер Фолея. Уведення катетера в камеру серця й роздування балона з обережним натягом дозволяє тимчасово зупинити кровотечу. Це завдання також може бути виконана введенням пальця в рану міокарда. Останнє приймання було з успіхом використаний нами в чотирьох спостереженнях. При накладенн шов на ран серц використовува шовный материал, що винятково нерассасывающийся, предпочтительнее на атравматической Слід пам'ятати, що тонкі нитки легко прорізуються при накладенні швів на в'ялу стінку, особливо в області передсердь. У цих випадках краще вживати більш товсті нитки й підкладати під них латки, вирізані у вигляді смужок з перикарда. У випадках поранення вушка серця замість накладення швів краще просто перев'язати вушко в підстави, попередньо наклавши на нього окончатый затиск Люэра. Для того, щоб уникнути інфаркту міокарда при небезпечній близькості до рани галузей коронарних артерій, слід накладати вертикальні вузлові шви з обходом коронарної артерії. Немаловажне значення для післяопераційного плину має ретельна санація й правильне дренування порожнини серцевої сорочки. Якщо цього не зробити, то неминуче розвивається післяопераційний перикардит, що приводить до збільшення тривалості стаціонарного лікування, і, у ряді випадків, до зниження працездатності пацієнта. Тому порожнина серцевої сорочки ретельно промивають теплим ізотонічним розчином, у задній стінці перикарда висікають ділянка близько 2- 2,5 див у діаметрі, роблячи так зване "вікно", яке відкривається у вільну плевральну порожнину, а на передню стінку перикарда накладають рідкі вузлові шви для попередження вывихивания серця й "обмеження" його в широкій рані перикарда.У випадках абдомино- торакальных поранень із ушкодженням серця знизу нагору рану серця зручніше вшити чрездиафрагмально- перикардіальним доступом, без виконання бічний торакотомии. Заслуговує на увагу запропонована Trіnkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Вона полягає в розсіченні м'яких тканин в області мечоподібного відростка, резекції останнього, досягненні перикарда, накладенні на нього держалок, розкриття й евакуації згортків крові відкритим способом. Ця операція може бути виконана під місцевою анестезією і є рятівною в тих уипадках, коли необхідно виграти час, а виконати торакотомию немає можливості. |
|
|
|
|
|
|
