Неотложная помощь. 2. Успокоить пациента, согреть (приготовить одеяла, грелки к конечностям, теплое питье), придать удобное положение в постели

1. Вызвать врача.

2. Успокоить пациента, согреть (приготовить одеяла, грелки к конечностям, теплое питье), придать удобное положение в постели.

3. На догоспитальном этапе обеспечить подачу увлажненного кислорода, в условиях стационара при необходимости искусственная вентиляция легких.

4. Подготовить и ввести по назначению врача следующие препараты: для коррекции гиповолемии 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин; для нормализации гемодинамики – внутривенно глюкокортикостероиды – преднизолон, гидрокортизон 200-400 мг/сут.; для восполнения дефицита гормонов тиреоидные гормоны: левотироксин 400-500 мкг внутривенно медленно; для коррекции ацидоза – раствор натрия гидрокарбоната 4% внутривенно капельно.

Лечение. Режим свободный. Диета – стол №15 с повышенным содержанием белка, витаминов, ограничением углеводов и жиров. Медикаментозная терапия гипотиреоза заключается в пожизненном замещении дефицита гормонов щитовидной железы. В настоящее время чаще всего назначается L-тироксин, препарат синтетического гормона, который по структуре ничем не отличается от человеческого гормона. Доза L-тироксина для взрослых составляет от 100 до 200 мкг в день, принимается 1 раз в сутки, за 30 минут до завтрака. Правильность дозы L-тироксина определяют по данным анализа уровня ТТГ в крови, который необходимо поддерживать на нормальном уровне. Об эффективности лечения судят через 1-3 месяца от начала лечения. Другие препараты: трийодтиронин гидрохлорид, тиреоидин, тиреотом и др. Особого контроля требуют больные с ИБС, т.к. прием тиреоидных препаратов может вызвать приступ стенокардии. При вторичном или третичном гипотиреозе необходимо устранить причину заболевания со стороны гипофиза или гипоталамуса – удалить опухоль, провести противовоспалительную терапию, лучевую терапию и т.д. Может применяться препарат тиреолиберин (заместительная терапия при поражении гипоталамуса). Если диагноз гипотиреоза был поставлен правильно, то заместительную терапию следует проводить пожизненно. В большинстве случаев причина недостаточной функции щитовидной железы постоянная и прогрессирующая. Негормональная медикаментозная терапия гипотиреоза проводится блокаторами перекисного окисления липидов (тривит (антиоксидантный комплекс – витамины А, Е, С), аскорбиновая кислота), препаратами, улучшающими микроциркуляцию (курантил, трентал, кавинтон). Проводится массаж, ЛФК, водные процедуры.

Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает физический и психический покой пациенту, контролирует соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты с ограничением жиров, углеводов, холестерина и высоким содержанием витаминов А, Е и С, морепродуктов, продуктов, обогащенных йодом (хлеб, поваренная соль), обеспечивает проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание, при необходимости – оксигенотерапию. Медицинская сестра должна четко и своевременно выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств, наблюдать за внешним видом пациента, измерять АД, ЧСС, ЧДД, регулярно взвешивать, контролировать физиологические отправления. Медицинская сестра проведет подготовку и забор материала для лабораторных исследований, подготовку к инструментальным исследованиям и консультациям специалистов. Необходимо провести беседу с пациентом и его родственниками о сущности заболевания, обеспечить их необходимой литературой.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы. Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.

Эндемический (йоддефицитный) зоб - это компенсаторное увеличение щитовидной железы, которое развивается вследствие йодной недостаточности у людей, проживающих в местности, где в почве и воде мало солей йода.

Этиология. Основная причина болезни – недостаток йода в продуктах питания, производимых в данном регионе. В сутки взрослый человек должен получать с пищей и водой от 100 до 200 микрограмм йода. Дети и подростки до начала полового развития должны получать до 100 мкг йода в сутки, в период полового развития — 200 мкг, взрослые— 150 мкг, беременные и кормящие женщины до 200 мкг. Если количество йода снижается, происходит компенсаторное увеличение размеров щитовидной железы и развивается эндемический зоб.

По данным ВОЗ, у 13% всего человечества имеют место те или иные йоддефицитные заболевания. В регионах с нормальным потреблением йода зоб имеет спорадический характер и его распространенность составляет около 5%. У женщин, по разным данным, зоб встречается в 4—8 раз чаще, чем у мужчин.

Об эндемическом зобе говорят, если 5% детей и 30% взрослых имеют увеличение щитовидной железы первой и выше степеней. В СНГ такими регионами является Беларусь, некоторые районы Украины, республики Средней Азии и Закавказья, регионы Сибири, Урала, Среднее Поволжье.

Однако болеют не все жители неблагополучной по зобу местности. Для развития эндемического зоба нужны способствующие факторы:

· нерациональное питание, когда в пищу поступает недостаточное количество белка, витаминов.

· недостаток микроэлементов в пище: медь, цинк, селен, кобальт.

· избыток в пище кальция, фтора, марганца.

· употребление продуктов, называемых струмогенными, которые препятствуют усвоению йода щитовидной железой, вызывая ее компенсаторное увеличение (капуста, редька, морковь, соя, редис, арахис).

· некоторые струмогенные вещества образуются в воде и пище в антисанитарных условиях – тиомочевина, тиоурацил.

· наследственная предрасположенность к развитию зоба.

· воздействие ионизирующей радиации (блокирование щитовидной железы радиоактивным йодом).

Патогенез. Недостаточное поступление йода в организм сопровождается его недостаточным поступлением в щитовидную железу и, как следствие, снижением выработки гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. По закону обратной связи недостаток этих гормонов в крови вызывает повышение продукции тиреотропного гормона в гипофизе, который в свою очередь стимулирует щитовидную железу и вызывает ее компенсаторное увеличение. Первым этапом, следовательно, является диффузное увеличение ЩЗ без нарушения ее функции. Однако, отдельные клетки ЩЖ оказываются более чувствительными к стимуляцииТТГ, в результате чего получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб – этап 2. На 3-ем этапе описанные компенсаторные процессы приобретают патологическое значение. В отдельных активно делящихся тироцитах накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение имеют так называемые активирующие, в результате которых дочерние клетки приобретают способность автономно, т. е. вне регулирующих эффектовТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб (этап 4). Этот процесс занимает многие десятилетия; отсюда следствие: узловой и многоузловой эутиреоидный и токсический зоб наиболее часто встречается у лиц пожилого возраста.

Но длительная нехватка йода поначалу все же приводит к снижению функции щитовидной железы. У детей и подростков это проявляется как задержка умственного, физического, полового развития, снижение успеваемости и склонность к хроническим заболеваниям. У взрослых и пожилых снижается работоспособность и физическая активность, появляется утомляемость, нежелание жить и работать. У женщин детородного возраста приводит к тяжелому течению беременности, невынашиванию её, анемии. У новорожденных – к высокой перинатальной смертности, множеству врожденных пороков, сниженному интеллекту.

Классификация.

Различают:

1. Диффузный зоб (равномерное увеличение железы без уплотнения)

2. Узловой зоб (опухолевидное разрастание участка ткани в виде плотного узла.

3. Диффузно-узловой или смешанный зоб – на фоне диффузного увеличения определяются узлы.

Классификация зоба по размеру (ВОЗ,2001)

Степень 0 - зоба нет (объем доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

Степень 1 - зоб не виден при нормальном положении шеи, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень 2 - зоб пальпируется и четко виден при нормальном положении шеи.

По функции:

Ø Гипертиреоидный зоб (функция железы повышена)

Ø Гипотиреоидный зоб (функция железы снижена)

Ø Эутиреоидный зоб (функция сохранена)

Около половины пациентов обычно имеют зоб с нормальной функцией щитовидной железы. У многих из оставшихся функция может быть снижена незначительно, что обнаруживается только при определении количества гормонов в крови. (↓ Т4 и ↑ТТГ).

Клиническая картина

В ранней стадии заболевания, если функция щитовидной железы в норме, пациента могут беспокоить только неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.При снижении функции щитовидной железы появляются жалобы, характерные для гипотиреоза, при повышении функции – жалобы, характерные для гипертиреоза.

Диагностика. Диагноз эндемического зоба устанавливается в местности, эндемичной по данному заболеванию при обнаружении у пациента увеличения щитовидной железы.
1) пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.
2) УЗИ щитовидной железы. По данным УЗИ зоб может быть диагностирован, если объем щитовидной железы превышает у женщин 18 мл, у мужчин - 25 мл.
3) КТ щитовидной железы
4) сканирование ЩЖ с радиоактивным йодом – при гипертиреозе увеличено поглощение йода щитовидной железой, при наличии узлов поглощение становится неравномерным: функционирующие узлы выглядят как «горячие», то есть они в избытке продуцируют тиреоидные гормоны и поэтому поглощают йод, а узлы без накопления радиоактивного йода выглядят как «холодные»
5) пункционная биопсия, выполненная под контролем УЗИ, для исключения опухоли ЩЖ (при обнаружении в ЩЖ узловых образований).
6) Лабораторная диагностика: анализ крови на гормоны щитовидной железы - тиреотропный гормон (TSH) – повышено содержание; свободный тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) – понижены или повышены.

Лечение эндемического зоба.

Тактика лечения эндемического зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы, ее структуры и состояния функции.

1) режим труда и отдыха (нормальный сон, прогулки на свежем воздухе).

2) диета должна обеспечить восполнение недостатка йода в организме с продуктами питания. Рекомендуются:

Ø морепродукты (креветки, кальмары, крабы, треска, сельдь, палтус, минтай), морская капуста

Ø продукты, содержащие йод: йодированная соль, йодированный хлеб

Ø фрукты: лимоны, ягоды (брусника, черника, черная смородина, рябина, шиповник)

Ø свежевыжатые соки

Ø минеральная вода

Исключаются острые блюда, алкоголь, крепкий чай.

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Хирургическому подлежат все виды опухолей щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные) независимо от величины. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, также проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы для предупреждения повторного развития зоба.
Консервативное лечение включает медикаментозную терапию:
при небольшом увеличении размеров ЩЖ (зоб первой степени) назначаются:
диета -продукты, богатые йодом;
препараты - йодид калия, обязательно прерывистым курсом; йодомарина (взрослым 1 таблетка в сутки, беременным 2 таблетки в сутки, курсом не менее 6 месяцев).
Если через 6 месяцев размеры ЩЖ значительно уменьшаются или нормализуются - продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе (например, йодомарин 1/2-1 табл. в день) для предотвращения рецидива зоба. Обязательно соблюдение правильной дозировки йода т.к. передозировка вызывает воспаление слизистой желудка, аллергизацию, провоцирует воспалительные изменения в ЩЖ. Йодные препараты противопоказаны при индивидуальной непереносимости йода, повышенной функции ЩЖ при тиреотоксикозе).
Если через 6 месяцев не произошло нормализации размеров ЩЖ -
назначается заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреотом,левотироксин, L-тироксин, эутирокс, тиреокомб) или комбинированными препаратами L-тироксина и йода (йодтирокс) под контролем содержания гормонов ЩЖ в крови.
Курсами назначается витаминотерапия (антиоксидантный комплекс с йодом).

Всем беременным, проживающим в регионе йодного дефицита, наряду с рекомендацией об использовании йодированной соли целесообразно назначение 200 мкг йода для индивидуальной профилактики йододефицитных заболеваний.

Профилактика эндемического зоба.

Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики: массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в наиболее распространенные продукты питания (соль, хлеб). Йодированная поваренная соль не должна храниться больше срока, указанного на упаковке, так как соли йода разрушается, это же происходит и при хранении соли во влажной атмосфере. Солить пищу необходимо после приготовления. При нагревании йод улетучивается. Групповая йодная профилактика – профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода. Каждый житель йододефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода: дети - 100 мкг (грудного возраста - с молоком матери); подростки - 200 мкг; взрослые - 150 мкг; беременные и кормящие - 200 мкг.

Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода, которые перенесли операцию на щитовидной железе, временно проживающим в эндемичном по зобу регионе,пациентам, работающим со струмогенными веществами. Одновременно рекомендуется употребление пищи, богатой йодом: морская капуста, морская рыба и морепродукты, грецкие орехи, хурма.