Случай 1

Диагностика и лечение грибковых кератитов

В рубрику: Клинический случай

Скрябина Е.В. ¹, Коненкова Я.С. ¹, Касымов Ф.О.², Т.С. Богомолова³, Ю.В. Борзова³, О.Н.Пинегина³, Н.Н. Климко⁴.

¹ СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», ² кафедра офтальмологии№2, ³ кафедра медицинской микробиологии, ⁴ кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Ключевые слова: кератит, кератомикоз, грибковая инфекция, мягкие контактные линзы, гифы.

Грибковые кератиты остаются серьёзной медицинской проблемой из-за трудностей диагностики, высокой резистентности к терапии, тяжести возникающих осложнений. Как следствие, эта группа заболеваний является одной из основных причин инвалидности по зрению.

Низкая температура поверхностных слоёв роговицы – 33,7°С [2] (до 30°С при открытых веках) – способствует длительному персистированию грибковой инфекции, особенно плесневой [1]. По данным отдельных авторов, 44% всех центральных язв роговицы вызываются грибами [19]. Перфорация роговицы при грибковых кератитах возникает в 6 раз чаще, чем при бактериальных [20]. По оценкам ВОЗ, каждый год в мире 1,5-2,0 млн человек теряют зрение по причине язв роговицы и травм переднего отрезка [12].

С 2007 г. по 2012 г. нами с подозрением на микотический кератит для дообследования в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина было направлено 29 человек. При микроскопии соскобов с роговицы структуры грибов (мицелий, псевдомицелий или дрожжевые почкующиеся клетки) были обнаружены у 19 пациентов (59%). Рост микромицетов был получен в 70% случаев от числа положительных микроскопических находок. При посеве соскобов с роговицы были выделены следующие микромицеты: Candida parapsilosis – 3, Fusarium spp. – 5, Acremonium kiliense – 1, Paecilomces marquandii – 3, Aspergillus flavus – 1, Aspergillus fumigatus – 1, Penicillium expansum + Penicillium chrysogenum – 1.

В данной публикации представлено описание нескольких клинических случаев.

Пациент Р., 28 лет, госпитализирован в отделение микрохирургии глаза №4 ГМПБ №2 по неотложной помощи с жалобами на боли в левом глазу, слезотечение, светобоязнь, значительное ухудшение зрения. Является пользователем контактными линзами. Носит мягкие силиконгидрогелевые контактные линзы Acuvue Oasys[1] (Johnson&Johnson). Рекомендованный производителем срок ношения – 2 недели в дневном режиме, либо 6 суток – в пролонгированном (без снятия на ночь). Со слов, допускал погрешности в уходе и пользовании контактными линзами, которые считал некритическими: перенашивал МКЛ больше срока, спал в линзах без уменьшения срока ношения, умывался водопроводной водой в линзах, в том числе при посещении мест общего пользования в кинотеатрах, ночных клубах. Заболевание началось за 12 дней до поступления в стационар. После ночного сна в линзах покраснел левый глаз, появилось отделяемое. Обратился к участковому терапевту, по рекомендации которого закапывал в левый глаз 20% сульфацил натрия. Затем лечился у частного офтальмолога (инстилляции – тобрадекс до 10 р/д, инъекции п/конъюнктиву – дексаметазон, гентамицин), точные дозировки препаратов неизвестны. В течение недели состояние глаза несколько улучшилось, однако, через 10 дней боли в левом глазу усилились, значительно ухудшилось зрение до предметного.

Рисунок 1. Пациент Р. Фото глаза.

При поступлении: острота зрения OD = 0,1 sph -3,5 D = 1,0, OS = 0,01 н/к. Периферические границы поля зрения обоих глаз не изменены. ВГД – Тn. При осмотре левого глаза выявлен хемоз конъюнктивы, отёк век, большое количество слизисто-гнойного отделяемого, инфильтрат роговицы округлой формы диаметром 7 мм, занимающий оптическую и параоптическую зоны, гипопион 2 мм (см. рисунок 1). Для уточнения диагноза было выполнено исследование на роговичном модуле HRT (Heidelberg Retina Tomograph Rostock Cornea Module) в СПбГМУ им акад. И.П. Павлова.

Рисунок 2. Пациент Р. HRT-роговичный модуль Rodenstock.

Заключение: под эпителием в передней строме в умеренном количестве видны истончённые гифы; эпителий и строма инфильтрированы воспалительными клетками; рубцовые помутнения стромы; десквамация эпителия. Соскоб с поверхности инфильтрата роговицы исследован в НИИ медицинской микологии. При микроскопии обнаружен обильный септированный мицелий. Пациент консультирован на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Рекомендовано местное и общее противомикотическое лечение (вориконазол, итраконазол). От применения вориконазола пациент по финансовым соображениям отказался. Противогрибковая терапия включала: внутрь – итраконазол 400 мг в первые сутки и по 200 мг 2 раза в день со вторых суток; местно – дифлюкан 2% (6 р/д), амфотерицин В 0,2% (первые 4 дня каждый час и затем каждые 2 часа, кроме ночи). Проводилась местная и общая противовоспалительная терапия, применялись противомикробные средства, лубриканты. Инстилляции: индоколлир 0,1% 4 р/д, цикломед 1% 2 р/д, вид-комод 6 р/д; в/м: диклофенак натрия 75 мг/сут; в/в капельно метрогил по 500 мг 3 р/сут.

Острота зрения левого глаза была – 0,01-0,005 н/к.

Через 7 дней получены результаты микробиологического исследования соскоба с роговицы – рост культуры Aspergillus fumigatus.

Несмотря на проводимую терапию и видимое очищение дна инфильтрата, произошло расплавление роговицы с перфорацией в нескольких местах. Выполнено срочное хирургическое вмешательство – пластика дефекта роговицы теноновой капсулой и конъюнктивой, блефароррафия. В послеоперационном периоде местная и общая противомикотическая терапия была продолжена. Постепенно уменьшались воспалительные явления, достигнута нормотония, исчезло отделяемое, расплавления лоскута теноновой капсулы и конъюнктивы не произошло. Взяты повторные соскобы с роговицы – грибы не обнаружены, УЗ-исследование – без патологии, проводится подготовка к кератопротезированию. Острота зрения левого глаза в настоящее время 0,005.