Исследование желудочного содержимого
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ________________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Базальная секреция ________________________ | Общая кислотность ________________________ |
Свободная кислотность ____________________ | Цвет ________________ Запах _______________ |
Примеси ________________________________ | Слизь ____________________________________ |
Микроскопическое исследование: | |
Лейкоциты _______________________________ | Эритроциты ______________________________ |
Эпителий ________________________________ | Жир _____________________________________ |
Мышечные волокна _______________________ | Растительная клетчатка ____________________ |
Крахмальные зерна ________________________ | Дрожжевые грибки ________________________ |
Бактерии _________________________________ |
После пробного завтрака:
|
|
№ порции | Количество материала | Общая кислотность | Свободная кислотность |
I порция | |||
II порция | |||
III порция | |||
IV порция | |||
V порция | |||
VI порция | |||
VII порция | |||
VIII порция |
Часовое напряжение _________________________ Дебит-час ________________________________
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 8 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 207/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
|
|
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Показатель | I фаза, порция А | II фаза | III фаза | IV фаза, порция В | V фаза |
Количество | |||||
Цвет | |||||
Прозрачность | |||||
Слизь | |||||
Лейкоциты | |||||
Эпителий | |||||
Осадочные образования |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 9 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 208/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Исследование спинномозговой жидкости № _____
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
Показатель | До центрифугирования | После центрифугирования |
Цвет | ||
Количество | ||
Прозрачность | ||
Осадок |
Биохимическое исследование:
Показатель | Результат исследования |
Общий белок | |
Глюкоза | |
Хлориды |
Клеточный состав:
Показатель | Результат исследования |
Цитоз | |
Нейтрофилы | |
Лимфоциты | |
Макрофаги |
Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 10 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 209/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |
Анализ крови общий №____________
«___» ___________________ 20___ г. | Отделение _________________________ |
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________________
2. Число, месяц, год рождения_________________________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _________
район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________________
проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз __________________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________________
№ п/п | Показатель | Результат исследования | |
1. | Эритроциты (RBC), 1012 / л: | ||
мужчины…………………………………………….……………. | |||
женщины………………………………………………….……… | |||
2. | Гемоглобин (Hb), г/л | ||
мужчины……………………………………………….…………. | |||
женщины……………………………………………..……………. | |||
3. | Гематокрит (HCT) | ||
4. | Средний объем эритроцита (MCV), фл | ||
5. | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг | ||
6. | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | ||
7. | Анизоцитоз эритроцитов (RDW), % | ||
8. | Ретикулоциты | ||
9. | Тромбоциты (PLT), 109 / л | ||
10. | Лейкоциты (WBC), 109 / л | ||
11. | Базофилы, % | ||
12. | Базофилы, 109 / л | ||
13. | Эозинофилы, % | ||
14. | Эозинофилы, 109 / л | ||
15. | Нейтрофилы: | ||
миелоциты, %................................................................................... | |||
юные, %............................................................................................. | |||
палочкоядерные, %.......................................................................... | |||
сегментоядерные, %......................................................................... | |||
16. | Лимфоциты, % | ||
17. | Лимфоциты, 109 / л | ||
18. | Моноциты, % | ||
19. | Моноциты, 109 / л | ||
Оборотная сторона
|
|
20. | Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час | |
мужчины……………………………………………………….…… | ||
женщины………………………………………………….……….. |
Клинико-лабораторное заключение: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ___________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Фельдшер-лаборант __________________________ (подпись) | __________________________________ (инициалы, фамилия) |
Дата выдачи результатов исследования | «______» ________________ 20_____ г. |
Приложение 11 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 2007 г. № Форма № 210/у-07 | ||
(наименование организации здравоохранения) |