И диагностика опухолей

Клиника и диагностика доброкачественных и злокаче­ственных новообразований отличается, что связано с их различным вли­янием на окружающие органы и ткани, да и организм больного в целом.

(1) ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Диагностика доброкачественных образований строится исключитель­но на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто боль­ные обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют болей, имеют округлую форму, четкую границу с окружающими тканями, глад­кую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда появляются признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости, доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к по­явлению неврологической симптоматики, аденома надпочечника за счет выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т. д.).

Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жиз­ни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение фун­кции органов, которое отмечается при некоторых локализациях образо­ваний, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.

(2) ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ: ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих забо­леваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основ­ных синдрома:

■ синдром «плюс-ткань»,

■синдром патологических выделений,

■ синдром нарушения функции органа,

■ синдром малых признаков.

а) Синдром «плюс-тканъ»

Новообразование может обнаруживаться непосредственно в зоне рас­положения как новая, дополнительная ткань— плюс-ткань. Выявить этот симптом просто при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, симптом плюс-ткань может быть определен с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастрос­копия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и пр.), рентгеновского или ультразвукового исследования и т. д.

б) Синдром патологических выделений

При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделе­ния или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желудочное кровотечение, опухоль матки — маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения, при раке молочной железы характерным при­знаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака легкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры — обра­зование геморрагического выпота в плевральной полости, при раке пря­мой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли поч­ки — гематурия. Если вокруг опухоли развивается воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (при раке ободочной кишки, напри­мер). Подобные симптомы получили общее название синдром патологи­ческих выделений..

в) Синдром нарушения функции органа

Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма раз­нообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для образований кишечника характерны призна­ки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка — диспепсические расстройства (тошнота, изжога, рвота и пр.). У больных с раком пищевода ведущим симптомом является наруше­ние акта глотания пищи — дисфагия и т. д.

г) Синдром малых признаков

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявля­ют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечаются слабость, утомляемость, необъяснимое повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объе­динены в синдром малых признаков.

В некоторых случаях этот синдром появляется на довольно ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлени­ем. В то же время иногда он появляется позже, являясь по существу про­явлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют ха­рактерный «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.

(3) КЛИНИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ

При определении симптома плюс-ткани возникает вопрос, сформи­рована эта лишняя ткань за счет развития доброкачественной или зло­качественной опухоли. Существует ряд отличий в местных изменениях (status localis), которые прежде всего имеют значение при доступных для пальпации образованиях (опухоль молочной железы, щитовидной желе­зы, прямой кишки и пр.). Различия в местных проявлениях злокаче­ственных и доброкачественных опухолей представлены в таблице.

Характеристика	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Рост Поверхность Граница Консистенция Подвижность Связь с кожей Нарушение целостности кожи Регионарные лимфоузлы	Медленный Гладкая Четкая Мягкоэластичная Сохранена Отсутствует Отсутствует Не изменены	Быстрый Бугристая Нечеткая Каменистой плотности Может отсутствовать Определяется Может быть изъязвление Могут быть увеличены, безболезненные, плотные

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокаче­ственных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, несмотря на все методы лечения, в диагностике этих процессов следует руководствовать­ся следующими принципами:

■ ранняя диагностика,

■ онкологическая преднастороженность,

■ гипердиагностика.

а) Ранняя диагностика

Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специаль­ных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сро­ки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптимального пути лечения.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачествен­ного новообразования установлен в I клинической стадии заболевания.

При этом подразумевается, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.

Поздняя диагностика (установление диагноза на III—IV стадии он­кологического заболевания) свидетельствует о принципиальной невоз­можности излечения пациента и по существу предопределяет его даль­нейшую судьбу.

б) Онкологическая преднастороженность

При обследовании любого пациента и выяснении любых клиничес­ких симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухо­ли? Задав же самому себе этот вопрос, врач должен предпринять все уси­лия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подо­зрения.

в) Принцип гипердиагностики

При диагностике злокачественных новообразований во всех сомни­тельных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпри­нимать более радикальные способы лечения. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, банальная ли это язва или язвенная форма рака, — считают, что у боль­ного рак, и лечат его как онкологического пациента.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо проводить профилактическое обследование. Профилактическому обследованию подлежат люди из групп риска. Та­ковых две:

■ лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т. д.),

■ лица с так называемыми предраковыми заболеваниями. Эта груп­па требует особого внимания.

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для мо­лочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мас­топатия, для желудка — хроническая язва, полипы, хронический атрофический гастрит, для матки — эрозия и лейкоплакия шейки матки и т. д. Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онколога и проведением специаль­ных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия и пр.).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепри­нятыми методами (эндоскопия, рентгенография, ультразвуковое иссле­дование, лабораторные данные) особое, а порой и решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим ис­следованием и цитологическое исследование.

При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток досто­верно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не по­зволяет его снять — в таких случаях ориентируются на клинические дан­ные и результаты других методов исследования.