Дифференциальный диагноз гриппа

ГРИПП

30.11.2009

Лекция №7

«Грипп. Эпидемиология, профилактика, клиника, лечение, организационные мероприятия при возможной пандемии.»

- нет более изученной и менее познанной прблемы

- за последние 20 лет добавились сведения о персистенции и механизмах изменчивости

грипп- острое антропонозное заболевание, вызванное вирусом гриппа, передается воздушно-капельным путем, проявляется поражением ВДП и /или НДП и выраженным интоксикационным синдромом.

Пандемии 20 века:

1 — 1918г - «испанка» (40-50 млн смертей). H1N1

2 — 1957г - «азиатский грипп» (1-4 млн смертей). H2N2

3 — 1968г - «гонконгский грипп» (более 1 млн смертей). H3N2

заболеваемость гриппом:

- в 2008г в РФ грипп зарегистрирован у 320 тыс больных (заболеваемость 224,9 на 100 тыс населения)

- термин «инфлюэнца» появился благодаря астрологам (то, что возникает под влиянием звезд)

- вирусная этиология только в 1933г, через 15 лет после пандемии 1918г: ортомиксовирусы.

Этиология:

- РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов

- внутренний - нуклеокапсид, содержит спиральный тяж РНК и белки

- наружный - суперкапсид включает гемагглютинин и нейраменидазу

- установлено 4 подтипа гемагглютинина (определяет генотип виурса): Н0, Н1, Н2, Н3 и 2 подтипа нейраменидазы (разрушает слизь): N1, N2.

- 3 типа вируса гриппа: А, В. С

тип А: склонен к пандемическому распространению, он также широко встречается у животных и птиц, но у них другие гемагглютинины и нейраменидаза (но часть м.б общие).

Типы В и С: поражают людей

только А и В могут вызывать эпидемии

реассортация фрагментов вирусного генома:

- геном вируса представлен 8-ю независимыми сегментами

- каждый сегмент может переставляться из 1 вируса в другой при коинфекции чувствительного хозяина (шифт)

- в результате появляются новые варианты вируса

антигенный дрейф — это постепенное продолжающееся 9-11 лет частичное обновление антигенных детерминант вируса, происходящее в пределах одного серотипа или т.н «точечные мутации»

антигенный шифт — это «взрывная форма» изменчивости, при которой происходит полное замещение генома вируса, что приводит к полному обновлению генотипа и пандемическому распространению вируса.

Устойчивость вируса гриппа:

- во внешней среде малоустойчив и в течение нескольких часов разрушается при комнатной температуре

- при температуре + 56-60 теряет ифекционность в течение нескольких минут

- мгновенно погибает при дейст дез.средств, УФО,

- при низких температурах в высушенном виде вирус может сохранять свои свойства

- при температуре -70 может сохраняться годами

- антибиотики не оказывают на него никакого действия

эпидемиология:

- антропоноз

- механизм передачи — аэрогенный,

- пути передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный

- восприимчивость к гриппу всеобщая и абсолютная

- заболеваемость регистрируют в течение всего года, но в холодный осенне-зимний период она возрастает, что связано с витаминодефицитом, простудными факторами, большой скученностью населения в этот период.

- Аэрозоль: кашель, чихание, разговор

- м.б касание контаминированных объектов людей, с немытыми руками, касание глаз.

Патогенез:

- адсорбция вируса благодаря гемагглютинину вируса- ВДП

- проникновение в клетку благодаря нейраменидазе

- репродукция вируса в клетках эпителия органов дыхания

- между проникновением в клетку и появлением в ней потомства может пройти всего лишь несколько десятков минут

эффекты действия вируса:

- цитопатическое: на эпителий бронхов и трахеи, вызывает дистрофию, некроз, десквамацию

- вазопатичесоое: полнокровие, стазы, плзамо- и геморрагия

- иммунодепрессивное: угнетение активности нейтрофилов (подавление фагоцитоза), моноцитарных фагоцитов (подавление хемотаксиса и фагоцитоза), появление токсических ИК

признаки гриппа:

- острое начало

- одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив

- признаки интоксикации — ведущий синдром

- озноб

- быстрый подъем температуры (общая продолжительность лихорадочного периода не превышает 4-5 дней, редко — до 9 дней)

- головная боль с характерной локализацией в лобной области, боль в глазных яблоках

- боли в пояснице, различных группах мышц

поражение ВДП:

• ларинготрахеит

- появляется со 2-3 дня,

- боль за грудиной,

- сухой кашель,

- саднение за грудиной

• назофарингит ( менее выражен, но появляется раньше)
• бронхит

- присоединяется на 4-5 день:

- кашель,

- рассеянные сухие хрипы,

- жесткое дыхание,

- усиление легочного рисунка на рентгене

• пневмония

- притупление легочного звука,

- крепитация,

- необильные влажные хрипы

• присоединение инфекции
• геморрагический синдр (ДВС-синдром). У детей может приводить к развитию носовых кровотечений

легочные осложнения гриппа:

1- вирусная, вирусно-бактериальная, бактериальная пневмонии

2 — особенности гриппозной пневмонии:

- бронхопневмония

- очаговая, дольковая, дольково-сливная

- геморрагическая (фиброзно-геморрагическая)

- отличается тяжестью и длительностью клинического течения

- склонна к абсцедированию, гангрене легкого, деструктивно-фиброзный плеврит, эмпиема плевры

внелегочные осложнения:

- менингит, менингоэнцефалит

- субарахноидальное кровоизлияние

- коллапс

- острый негнойный межуточный миокардит

- тромбофлебит и тромбартериит

- у детей — синдром Рея, острый коронарный синдром, синдром Уоттерхаузена-Фридериксена (синдром недостаточности надпочечников)

- неспецифические: воспаление ППН, пиелонефрит

• грипп является инфекцией, периодически вызывающей пандемии, иногда с охватом за 9-10 месяцев 30% населения земного шара
• новые инфекционные заболевания с возможным пандемическим распространением:

1 — птичий грипп — впервые выявлен у человека в 1997г в Гонконге

2 — тяжелый острый респираторный синдром — впервые выявлен в КНР в 2002г (ввозбудитель -коронавирус)

3 — свиной грипп — 2009г

грипп птиц

- птичий грипп — это инфекционная болезнь, вызванная штаммом гриппа А

- на людей обычно заболевание не переходило

- птицы заражались от перелетных

особенности клиники:

- водянистая диарея

- повторная рвота у 25%

- респираторный дистресс-синдром

- высокая летальность (50%)

- поражение почек с развитием ОПН

- поражение печени

- энцефалит у детей

- быстрая отрицательная динамика в легких (на 6-й день почти полное затеменение легочных полей). Появление одышки, ржавой мокроты, ДН

грипп свиней

- начало заболеваемости, вызванное высокопатогенным вирусом гриппа А (H1N1) — Мексика с 18 марта 2009г

- по официальным данным ВОЗ на 14 июня 2009 заб зарегистрировано в 74 странах

- лабораторно подтверждено 34 тыс случаев

- 163 случая летальных исходов

опредение случая заболевания:

- подтвержденное заболевание гриппом свиней А — острое респираторное заболевание с выявлением вируса гриппа свиней А с помощью 1 из следующих методов:

1 — ПЦР в реальном времени

2 — выделение чистой культуры (если ПЦР отрицательна)

3 — РПГА в двух пробах, взятых до 5-го дня и через 7 дней.

- Предполагаемое заболевание — заболевание вирусом гриппа свиней, сопровождающееся высокой температурой, ОРЗ, и в инкубационном периоде есть контакт с больным с подтвержденным заболеванием гриппа свиней

- тесный контакт — примерно 180см от больного с подтвержденным заболеванием гриппом свиней А (H1N1)

период инфекционности для подтвержденных случаев:

- 1 день до начала и 7 дней с момента заболевания

- день до начала заболевания = день 1

особенности клиники:

- заболевание проявляется симптомами, характерными для гриппа

- повышение температуры

- головная и мышечная боль

- поражение дыхательных путей (кашель,ангина, фарингит, насморк)

- в некоторых случаях отмечается рвота и диарея

- необходимо принимать во внимание возможность особтрения имеющихся хронических заболеваний и присоединения бактериальных инфекций.

При проведении дифференциального диагноза надо принимать во внимание:

- признаки ОРЗ у пациентов, проживающих в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней А

- посещавших недавно эти регионы или бывших в контакте с лицами, сопровождаемыми повышением температуры респираторными заболеваниями, которые за 7 дней до появления первых симптомов были в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней А.

• менингококцемия

- начало острое у обоих

- температура до 38-39 у обоих

- выраженная интоксикация у обоих

- сыпь появляется при менингококкемии через несколько часов после начала болезни, не одномоментно, а при гриппе — на 2-3-й день болезни

- локализация сыпи при менингококцемии: наружные поверхности бедер, голеней, низ живота, лицо, а при гриппе — шея, плечевой пояс

- характер сыпи при менинкокцемии: типичная геморрагическая, не исчезающая при надавливании, м.б розеолезная, папулезная, типа трупных пятен, а при гриппе — мелкоточечная петехиальная

- прочие симптомы при менинкокцемии — артрит, миокардит, кровотечение из внутренних органов, а при гриппе — катар верхних дыхательных путей, ларингит

- в крови при менингококцемии: лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ, нарушение свертывания, а при гриппе — лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения, тромбоцитопения

• безжелтушный лептоспироз

- длительность лихорадки при лептоспирозе — 5-10 дней, а при гриппе — 3-5 дней

- болезненность икроножных мышц при лептоспирозе

- гепатоспленомегалия при лептоспирозе

- поражение почек при лептоспирозе

- в крови при лептоспирозе — нейтрофильный лейкоцитоз, а при гриппе лейкопения и нейтропения

Лечение больных в медицинских учреждениях:

- пациенты с подтвержденным или предполагаемым гриппом в одноместном боксе или в 1 палате с одним диагнозом

- для отсасывания экссудата, бронхоскопии или интубации необходимо использовать процедурную комнату

противоэпидемический режим:

- мытье посуды с дез.средствами

- обычные методы уборки и дезинфекции (проветривание, изоляция, ношение маски)

- стандартные методы предосторожности в течение 7 дней или до момента исчезания симптомов

- медперсоналу мыть руки с мылом сразу после снятия перчаток, находиться в респираторах

лечение:

• занамивир = реленза (порошок вдыхают, его нельзя астматикам, т.к может вызвать бронхоспазм),
• осельтамивир= тамифлю

- они направлены только на вирус А.

- По 1 капсуле (75 мг)

- при тяжелом течении сразу 2 капсулы 2 раза в день.

- его можно использовать и для профилактики по 75 мг 1 раз в день.

• арбидол + когацел

- угнетают размножение вируса на 90%.

- арбидол обладает широким действием.

- Арбидол — 1-я доза сразу 4 капсулы.

- Следующие дни по 2 капсулы 4 раза в день.

• Амиксин.

- Индуктор ИФ.

- По 1 таблетке 1 раз в неделю.

• вирус устойчив к противовирусным медикаментам ряда амантадины (аммантадин и римантадин)

для лечения подтвержденного свиного гриппа:

- осельтамивир или замивир 5 дней