Физиологическое обоснование профилактических мероприятий при длительном кровотечении после операции удаления зуба

Известно, что гемостаз реализуется в основном тремя взаимосвязанными функционально-структурными компонентами: 1. стенками кровеносных сосудов, 2. клетками крови, 3. плазменными факторами свертывания. Кроме того, для свертывания крови имеет значение состояние фибринолитической и калликреин-кининовой систем. Взаимодействию тромбоцитов со стенками микрососудов (диаметром менее 100 мкм) принадлежит ведущая роль в остановке кровотечений в зоне микроциркуляции (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз). При повреждении крупных сосудов сосудисто-тромбоцитарный гемостаз является лишь начальным этапом, а формирование фибринового тромба происходит при взаимодействии плазменных факторов свертывания крови с компонентами сосудистой стенки и тромбоцитами (коагуляционный гемостаз).

О нарушении в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза косвенно можно судить по результатам пробы Дьюка (Duke, 1910). В норме формирование тромбоцитарного тромба и остановка кровотечения из микрососудов завершаются за 2-4 минуты. Удлинение времени кровотечения регистрируется при выраженной тромбоцитопении (менее 50х109/л), при качественной неполноценности самих тромбоцитов (тромбоцитопатии), а также дефиците факторов адгезии тромбоцитов (например, при болезни Виллебранда время кровотечения увеличивается до 60 минут).

Нарушения в системе коагуляционного гемостаза могут иметь врожденный и приобретенный характер. Среди болезней, обусловленных наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания, преобладают формы, связанные с недостаточностью двух сцепленных с Х-хромосомой факторов - YIII и IX. Приобретенные коагулопатии характеризуются, напротив, комплексными и разнонаправленными сдвигами в различных звеньях коагуляционного каскада. К наиболее распространенным приобретенным коагулопатиям относятся:

1. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

2. гемморагический диатез при болезнях печени

3. дефицит витамина К и осложнения после лечения антикоагулянтами

Среди наследственных коагулопатий 68-78% приходится на долю гемофилии А, связанной с дефицитом YIII фактора. Перед стоматологическими процедурами больному гемофилией необходимо провести комплекс профилактических мероприятий. Перед лечением кариесного зуба достаточно однократно внутривенно ввести криопреципитат или концентрат фактора YIII и назначить для приема внутрь 4-6 г -аминокапроновой кислоты 4 раза в день в течение 3 дней после процедуры. -Аминокапроновая кислота оказывает сильное антифибринолитическое действие, подавляет активаторы плазминогена слюны и стабилизирует образование сгустков в тканях ротовой полости. Для проведения больших операций в полости рта и экстракции постоянных зубов больного гемофилией необходимо госпитализировать в стационар.

Из приобретенных коагулопатий стоматолог должен помнить о возможности развития ДВС-синдрома у больного, подвергшегося обширному хирургическому вмешательству. ДВС-синдром - это общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов с последующим истощением ферментных систем. Соответственно, в развитии ДВС-синдрома различают две стадии: 1. повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в тканях; 2. истощение механизмов гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями. Развитие ДВС-синдрома чрезвычайно опасно для жизни, причем гибель больного может наступить как в первую, так и во вторую стадию.

С целью профилактики ДВС-синдрома стоматолог должен придерживаться следующих правил:

1. производить хирургические манипуляции наименее травматично

2. ни в коем случае не допускать наложения щипцов на десну

3. отпускать больного из кабинета, только убедившись в остановке кровотечения

4. не оставлять на зубах, смежных с раной, зубных отложений или незапломбированных полостей

5. при наличие показаний к удалению нескольких расположенных рядом зубов обязательно удалять их все одновременно (факторы патогенности бактерий способны лизировать тромб и привести к вторичному кровотечению). "Множественная" экстракция зубов требует наложения швов, особенно если кровотечение длится дольше обычного.