Стратегия АГТ в США

История комбинированной АГТ

Монотерапия

К сожалению, очень часто достигнуть такого снижения АД с помощью одного антигипертензивного препарата бывает невозможно. Считается, что монотерапия может быть эффективна не более чем у 30–50% больных с мягкой и умеренной АГ, а у пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней, наличием СД, признаков ССО – рассчитывать на эффективность назначения лишь одного гипотензивного препарата практически невозможно.

СЛАЙД

Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ. Однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; альфа-метилдопа+гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 60-х годов. В 70-е и 80-е годы ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с бета-адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме Монотерапии. Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к развитию нежелательных явлений. В связи с этим не удивительно, что в последующее десятилетие не оправдалались надежды на более высокую антигипертензивную активность иАПФ и антагонистов кальция, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ.

Возникает вопрос: как в других странах, - используется ли комбинированная терапия? Общепринятой классификации ГБ, к которой относится более 90–95% всех случаев АГ, не существует, как не существует общепринятых подходов к ее лечению. Во многих развитых странах мира имеются собственные рекомендации по лечению и профилактике АГ. Стремясь унифицировать подходы к классификации и лечению ГБ, ВОЗ с 1962 г. время от времени публикует рекомендации по лечению и профилактике АГ, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований и согласованном мнении экспертов.

Согласно рекомендациям Национального комитета США от 2003 г. выделяют не три, а всего две степени тяжести АГ – 1-я (АД 140—159/90—99 мм рт. ст.) и 2-я (АД ³160/³100 мм рт. ст.). Выделявшиеся в 1997 г. 2-я и 3-я степени объединены.

СЛАЙД

Выделение экспертами США двух основных степеней тяжести ГБ имеет практическое значение. Эти степени рекомендуется принимать во внимании при выборе АГТ. Так, при ГБ 1-й степени эксперты США (2003) рекомендуют начинать медикаментозное лечение с монотерапии, в большинстве случаев отдавая предпочтение тиазидным или тиазидоподобным диуретикам. Если после нескольких недель монотерапии АД не снижается до целевого уровня, добавляют второй препарат с иным механизмом действия. Для комбинирования лучше использовать иАПФ, блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор или антагонист кальция. Комбинацию препаратов назначают также в тех случаях, когда исходное АД более чем на 20/10 мм рт. ст. превышает целевой уровень.
По особым показаниям при ГБ 1-й степени для начальной монотерапии можно использовать как тиазидный диуретик, так и иАПФ (например, у больных с ХСН), блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор (например, у больных, перенесших ИМ).

При ГБ 2-й степени эксперты США (2003) рекомендуют сразу назначить комбинацию из двух антигипертензивных препаратов с различным механизмом или антагонист кальция, а также различные комбинации этих препаратов действия, например тиазидный (или тиазидоподобный) диуретик и иАПФ, блокатор АТ₁-ангиотензиновых рецепторов, b-адреноблокатор или антагонист кальция.

В данном алгоритме при АГ 2-й степени рекомендуют начинать лечение с назначения комбинации препаратов на основе тиазидного диуретика, обладающего способностью потенцировать эффекты основных классов антигипертензивных препаратов.

При необходимости комбинируют три или даже четыре антигипертензивных препарата.

СЛАЙД

Согласно второму пересмотру рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ пациентам с уровнем АД ³ 160/100 мм рт.ст., при наличии СД, протеинурии, ПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения, минуя стадию монотерапии.

СЛАЙД