Химиотерапия

На современном этапе химиотерапия используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадьювантная) или после (адьювантная), а также в сочетании с ЛТ. Основные задачи неоадьювантной ХТ является уменьшение опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности и резектабельности опухоли. Адьювантная ХТ применяется при недостаточной радикальности проведенной операции и при выявлении неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания. Как самостоятельный метод при лечении инвазивного РМП ХТ применяется лишь с паллиативной целью Регрессия опухоли наступает в 20-70% случаев. Наиболее эффективны препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан или в сочетании.

Учитывая все вышеизложенное благоприятные результаты лечения инвазивного РМП могут быть получены только при комбинированном и комплексном воздействии на опухоль. После такого лечения прогноз обычно благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций по поводу поверхностного РМП является систематическое диспансерное наблюдение за больными и регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной её ликвидации.

После радикальной цистэктомии больные должны находиться постоянно под диспансерным наблюдением. Регулярно проводится б/х анализ крови и УЗИ – для исключения нарушения оттока мочи из почек, УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Проводится ОАМ и посевы мочи на микрофлору для своевременной санации мочевыводящих путей.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее распространенное заболевание среди онкологических заболеваний у мужчин старше 50 лет. В РБ с 1992 г. занимает 1 место. При аутопсии обнаруживается у 25% мужчин старше 50 лет, у 2/3 старше 80 лет обнаруживают РПЖ, но только у 5% просвляется клинически. Заболеваемость разная в разных странах. Наиболее высокая в США – 102-112 на 100000. Самая низкая – в Азии и Африке (3-6 на 100000). Но если азиаты или негры переезжают жить в США, то у них регистрируется такая же заболеваемость. У чернокожих заболеваемость ранняя и более прогрессивный рак. Имеется тенденция к росту.

От 20-35% мужчин после 60 лет имеют латентный рак. У 23-25% из них в разном возрасте латентные формы РПЖ принимают характер агрессивно растущей опухоли. На сегодняшний день не известно биологические основы, определяющие латентность и агрессивность течения опухолевого процесса при РПЖ.

Этиология. Гормональная теория подтверждается тем, что рост и развитие РПЖ зависит от тестостерона. Заболевание не встречается при псевдогермафродитизме и после кастрации. При экзогенном поступлении тестостерона РПЖ прогрессирует. У мужчин с высокой сексуальной активностью РПЖ встречается чаще, что объясняется высоким андрогенным фоном. Признано, что в основе развития РПЖ лежит дисбаланс половых гормонов в период эндокринных сдвигов в организме пожилого мужчины (что является фоном) и изменения гормональной чувствительности клеток простаты. Так с возрастом организм увядает (начиная с 40-45 лет), нарушается ауторегуляция системы гипоталаму-гипофиз-надпочечник-яички, что приводит к дисфункции желез секреции. Концентрация тестостерона уменьшается, но в простате его количество обычное. Старые клетки не способны нормально отвечать на стимулы – появляются клоны злокачественных клеток.

Расовая принадлежность – американцы, жители Скандинавских стран и Западной Европы страдают РПЖ чаще. Однако у японцев и китайцев при переселении в США заболеваемость выравнивается с коренным населением. Поэтому большее влияние оказывают по-видимому средовые факторы.

Примерно 10% случаев РПЖ обусловлены генетической предрасположенностью. Риск заболевания увеличивается в 8 раз у мужчин, родственники которых страдали этим заболеванием.

Отмечена связь РПЖ с рядом канцерогенных факторов, особенно кадмием. Так замещение внутриклеточного цинка простаты кадмием вызывает мутации клеток простаты, нарушает функцию клетки и вызывает ее злокачественное перерождение.

Особенности питания имеют важное значение: так большое потребление животных жиров, дефицит витамина D и недостаток овощей могут способствовать РПЖ. Присутствие витамина Е и селена снижает риск развития заболевания. Изофлавоноиды блокируют канцерогены. Животный жир нарушает обмен веществ и оказывает андрогеноподобное действие.

В качестве вероятных факторов исследуется роль вирусов, как специфических агентов в раковой трансформации клеток простаты.

Гитологически РПЖ чаще всего развивается мультифокально из эпителия альвеолярно – трубчатых желез периферической зоны простаты и является аденокарциномой, но известны случаи развития плоскоклеточного (I,II,III дифф.), переходноклеточного и недифференцированного рака. Различаю также факультативный предрак (атипическая гиперплазия, т.е. сочетание ДГП и дисплазии) и облигатный предрак (простатическая интраэпителиальная неоплазия различных степеней, при Ш степени это уже рак in situ).

Клиническая классификация по TNM

Важно подразделение РПЖ на локализованный (Т1-Т2), местнораспространенный (Т3-Т4) и метастатический рак.

Т1 – клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется.

Т1а – опухоль выявлена случайно после ТУР ДГП (<5% ткани);

Т1b – тоже что и Т1а, но >5%

T1c – опухоль диагностирована при биопсии, выполненной в связи с повышением ПСА

Т2 – опухоль ограничена пределами органа

Т2а –опухоль не прорастает капсулу, в пределах одной доли

Т2b – опухоль поражает обе доли, но не прорастает капсулу

Т3 – опухоль прорастает капсулу (плохой прогностический признак)

Т3а – опухоль прорастает капсулу

Т3b – опухоль прорастает в семенные пузырьки

Т4 – опухоль прорастает соседние структуры и органы (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, мышцы, тазовое дно)

NX – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 – метастазы отсутствуют

N1 – метастазы имеются

МХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - метастазы отсутствуют

M1 – метастазы имеются.

В США опухоль стадии Т1-Т2 выявляется у 80-85% больных. В РБ 85% больных имеют стадию T3-T4, из-за финансовых проблем и низкого качества диагностики.

Классификация по степени злокачественности – классификация Глиссона подразделяет опухоли по степени дифференцировки формирующих их железистых структур на 5 градаций: от высокодифференцированного (1) до недифференцированного (5). Показатель равен сумме двух наиболее часто встречающихся градаций (от 2 до 10). Чем ниже показатель – тем благоприятнее заболевание. Если показатель 7, то предлагать радикальную простатэктомию нет смысла.

Клиника:

В начальных стадиях жалоб нет, они появляются только при стадии T3-Т4 (местнораспространенный рак) или при появлении метастазов. При отсутствии ПСА опухоль можно обнаружить случайно при пальпации простаты во время профилактических осмотров, во время обследования в связи с другими заболеваниями или при гистологическом исследовании операционного или секционного материала.

Клиника – боль в промежности, дизурия и поллакиурия, макро- и микро- гематурия, гемоспермия. При сдавлении уретры появляется странгурия вплоть до ОЗМ. Клиника неспецифична и напоминает таковую при ДГП. При прорастании мочеточников возникает УГН, что может привести к ХПН. Нарушение пассажа мочи приводит к возникновению клиники цистита и пиелонефрита.

Метастазы РПЖ могут проявлять себя очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Метастазы в регионарные лимфроузлы могут приводить к отекам нижней половины тела, слоновости. Характерные проявления имеют метастазы в кости и висцеральные органы (легкие, печень, надпочечники).

Диагностика основана на скрининговых исследованиях. Мужчины после 50 лет 1 раз в год должны быть обследованы у уролога. При наследственной предрасположенности к РПЖ к урологу нужно обращаться после начиная с 40 лет.

Выполняется диагностическая триада – ПСА + ПРИ + ТРУЗИ, что является наилучшим способом раннего выявления РПЖ и отбора больных для биопсии простаты. Это приводит к уменьшению выявления местнораспространенных и метастатических форм РПЖ и снижения смертности.

Одновременно необходимо собрать анамнез (наследственность, канцерогены, давность заболевания и характер нарастания симптомов). Общее состояние ухудшается постепенно, только при прогрессировании заболевания появляется слабость, похудание, изменяется внешний вид пациента.

При осмотре следует обратить внимание на состояние лимфоузлов, печени, почек, мочевого пузыря. Степень нарушения мочеиспускания оценивается с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи методом УЗИ.

Уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл. При уровне до 2 нг/мл. скрининг проводится 2-3 раза в год, при уровне более 2 нг/мл. – 1 раз в год. На уровень ПСА влияют массаж простаты, эякуляция накануне исследования, простатит, инструментальные манипуляции в простатическом отделе уретры, ишемия и инфаркт простаты. На уровень ПСА также влияет терапия (снижение уровня – применение антиандрогенов и блокаторов 5-альфа редуктазы) и применение термальных методов лечения –повышение уровня. Чувствительность метода 75-87%, специфичность – 37-63%. В связи с этим имеются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Имеется 6 модификаций показателя ПСА. В связи с тем, что у 20-40% больных РПЖ ПСА не повышен (не более 4 нг/мл.), как диагностический критерий используют факт повышения уровня ПСА на 20% по сравнению с предыдущим. Кроме этого нужно учитывать, что при ПСА 4-10 нг/мл. у 5-10% имеется рак. Показатель ПСА >10 нг/мл. требует обязательного проведения биопсии простаты, так как вероятность выявления РПЖ повышается: при 10-20 нг/мл. – 20-30%, при 20-30нг/мл. – 50-70%, если >30 нг/мл. – 100% вероятность РПЖ.

При пограничном уровне ПСА (4-10 нг/мл.) для определения показаний к биопсии простаты используются два следующих показателя: индекс плотности ПСА, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при ТРУЗИ. Если этот показатель более 0,15 – вероятен РПЖ. Второй показатель: отношение свободного ПСА к общему. При значении этого соотношения менее 15% показана биопсия простаты.

ПРИ позволяет обнаружить в основном стадии Т3-Т4. При этом обнаруживаются большие узлы, деформация, нечеткий контур железы, хрящевидная или каменистая консистенция, тяжи при вовлечении семенных пузырьков.

При Т2 имеются уплотнения и узелки в ткани простаты на фоне нормальных размеров или увеличения при сопутствующей ДГП. РПЖ в стадии Т2 диагностируется менее чем у 50% больных. При Т1 заподозрить заболевание невозможно.

ТРУЗИ:

Это информативный метод диагностики РПЖ, позволяющий визуализировать опухоль, когда ПРИ неинформативна (при Т1с и Т2). На ранних стадиях РПЖ имеет вид четко отграниченного гипоэхогенного узла в периферической зоне, отличающегося от ДГП и нормальной простаты. В 30% случаев узел может располагаться в центральной и переходной зоне. Видна неизмененная капсула простаты. При размере узла 5-10 мм. Возможно выполнение прицельной биопсии или биопсии из 6 мест с последующим гистологическим исследованием. При росте РПЖ изменяется его эхогенность. Метод ТРУЗИ позволяет установить, хотя не так точно, стадию заболевания. Однако далеко не все гипоэхогенные образования в простате это РПЖ (может быть ДГП и ХП), поэтому метод низкоспецифичный.

Трансабдоминальное УЗИ:

Имеет значение не столько для диагностики РПЖ, сколько для оценки состояния ВМП, мочевого пузыря и выявления висцеральных метастазов.

Следующий этап – морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию в разных клиниках выполняют трансректально, промежностным или трансуретральным доступом под УЗИ контролем. Иногда требуется несколько повторных биопсий из-за ложноотрицательных результатов (не более 20%). Это исследование выполняется амбулаторно, в асептических условиях, после премедикации под местной или общей анестезией. Берут биопсию из 6-12 мест с помощью специального аппарата и биопсийных игл. Осложнения (1%): кровотечение из уретры, прямой кишки, гематоспермия, гематурия, острый простатит, промежностные и позадилобковые гематомы.

В настоящее время проведение биопсии без УЗИ, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным. Трансуретральная биопсия выполняется при ТУР ДГП однако редко выявляет РПЖ, так как он растет из периферической зоны. Открытая трансвезикальная бипсия применяется крайне редко, во время цистостомии у больных при подозрении на РПЖ и наличием ОЗМ, обострения ХП и ХПН.

КТ и МРТ более информативны при оценке местной распространенности опухоли, регионарных и костных метастазов и позволяют уточнить стадию заболевания, выявленной при других исследованиях.

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Её выполняют при ПСА более 20 нг/мл. Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии на предмет наличия остеобластических или остеолитических метастазов. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии. Метастазы в регионарные лимфоузлы определяют при диагностической лимфодиссекции (открытая перед радикальной простатэктомией или лапароскопическая). Другие методы, такие как УЗИ, КТ и МРТ плохо диагностируют регионарные метастазы.

По показаниям используются цистоскопия и экскреторная урография.

ПРИ, ПСА, ТРУЗИ, КТ и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.

Для дифференциальной диагностики с ДГП, ХП, склерозом и камнями простаты, туберкулезом, раком шейки мочевого пузыря используется определение ПСА, ТРУЗИ, пункционная биопсия простаты.