Причины неэффективного действия противомикробных лекарственных средств:
1. первичная или вторичная (приобретенная) резистентность микроорганизмов к конкретным противомикробным ЛС;
2. неправильный выбор схемы лечения и/или способа введения противомикробных ЛС;
3. неправильный выбор доз противомикробных ЛС;
4. применение ЛС, которое заведомо не действует на данный вид возбудителя инфекции;
5. поздно начатая противомикробная терапия;
6. несоблюдение кратности введения противомикробного ЛС;
7. преждевременное прекращение противомикробной терапии;
8. неправильное комбинирование различных групп противомикробных ЛС;
9. несовместимость противомикробных препаратов с параллельно используемыми ЛС других фармакологических групп.
Теоретически лечение любого инфекционного заболевания следует начинать с выявления чувствительности патогенной микрофлоры конкретного пациента к конкретному противомикробному лекарственному средству и только после этого начинать этиотропную лекарственную терапию. Поэтому во всех случаях выявления инфекционного заболевания необходимо взять на микробиологическое исследование инфекционный материал (кровь, мочу, мокроту, гнойное отделяемое и т.д.) для идентификации возбудителя инфекции и определения спектра его чувствительности к противомикробным ЛС.
|
|
Однако практически этого добиться удаётся не всегда в силу объективных и субъективных причин: длительный срок идентификации возбудителя инфекции и определения его чувствительности к противомикробному ЛС (3 – 5 дней от момента взятия материала и его посева), а лечение следует начинать немедленно. Кроме того, достаточно часто даже после проведения микробиологического исследования посевов не удается выделить патогенный микроорганизм, вызвавший заболевание у данного пациента.
В этих случаях проводят эмпирическую фармакотерапию инфекционного процесса.
Правила эмпирического определения возбудителей инфекционного заболевания:
1. сбор эпидемиологического анамнеза (командировки, эндемические очаги, вспышки заболеваний);
2. определение вида патогенного микроорганизма по клинической картине заболевания, ориентируясь на частоту вызова заболеваний тем или иным возбудителем:
- инфекционные заболевания ЖКТ - энтеробактерии и грамотрицательные бактерии - шигеллы;
- пиелонефрит и другие инфекционные заболевания МВП - кишечная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы;
- пневмонию - пневмококки, гемофильная палочка, гемофильные стрептококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, моракселла, катарралис, микоплазма;
|
|
- менингит - менингококки, гемофилъная палочка, пневмококки;
- рожистое воспаление, лимфоаденит - стрептококки;
- абсцессы мягких тканей, флегмоны, карбункулы, фурункулы, мастит - стафилококки;
1. выявление возбудителя заболевания путём микроскопического исследования мазка, окрашенного по методу Грама (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы).
Правила выбора противомикробного ЛС после идентификации возбудителя или его эмпирического определения:
1. начинать лечение следует антибиотиком узкого спектра действия в силу меньшего риска развития побочных эффектов:
1. антибиотики, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов:
- амидинопенициллины (амидиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин);
- монобактамы (азтеронамом);
- полимиксины (полимиксин М, полимиксин В, полимиксин Е);
2. антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов:
- природные пенициллины (бензилпенициллины, бициллины, феноксиметилпенициллин);
- изоксазолпенициллины (оксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин);
- антибиотики гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин);
- линкозамиды (клиндамицин, линкомицин);
- ристомицин;
- фузидин;
3. антибиотики, активные в отношении патогенных грибов:
- полиеновые антибиотики (амфотерицин В, леворин, микогептин, нистатин);
4. для лечения смешанной (сочетанной) инфекции следует использовать антибиотики широкого спектра действия: аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, левомицетин, макролиды, рифампицины, тетрациклины, фосфомицин;
5. для лечения тяжёлых и генерализованных форм инфекции, ослабленных пациентов и больных со сниженным иммунитетом (новорожденные, люди пожилого и старческого возраста, пациенты, получающие иммунодепрессанты и др.) следует применять бактерицидные антибиотики (эффект наступает - через 1 – 2 дня, курс терапии – 7 дней);
6. для лечения нетяжелых и среднетяжелых инфекционных заболеваний используют бактериостатические антибиотики (эффект – через 2 – 4 дня, курс лечения – 10 - 14 дней);
7. для лечения инфекций, резистентных к монотерапии или пациентов с неидентифицированным возбудителем применяют комбинированную антибиотикотерапию (комбинацию из 2 - 3 препаратов разных групп, лучше двух, т.к. меньше риск развития побочных инфекций).
Группы антибиотиков по механизму их действия:
1. I группа - бактерицидные антибиотики, нарушающие синтез бактериальной клетки в фазе роста (карбапенемы, монобактамы, пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, ристомицин, фосфомицин);
2. II группа - бактерицидные антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматических мембран микроорганизмов (аминогликозиды, полиеновые антибиотики, полимиксины, гликопептиды);
3. III группа - бактериостатические антибиотики, нарушающие синтез рибонуклеиновой кислоты (левомицетин, линкозамиды, макролиды, рифампицины, тетрациклины, фузидин).
Комбинации антибиотиков:
1. антибиотикиI группы между собой (пенициллины + цефалоспорины; аминопенициллины + монобактамы; цефалоспорины + фосфомицин и т.д) ®суммация их бактерицидного действия;
2. антибиотики I и II группы ® потенцирование их бактерицидного действия;
3. антибиотики II группы между собой (аминогликозиды + гликопептиды);
4. антибиотики II группы с антибиотиками I и III групп ® суммация их бактерицидного действия и побочных эффектов;
5. антибиотики III группы между собой только в тех случаях, когда они действуют на разные субъединицы (структурные элементы) рибосом ® суммация их бактериостатического действия (при действии на одни и те же субъединицы рибосом ® конкурентный антагонизм и уменьшение их бактериостатического действия):
|
|
- на субъединицу рибосом 30-S действуют аминогликозиды и тетрациклины;
- на субъединицу рибосом 50-S действуют линкозамиды, макролиды, левомицетин и фузидин.
Особенности противомикробной терапии:
1. терапевтическая концентрация препарата в плазме крови и/или тканях и жидкостях организма должна быть в 4 - 5 раз выше, чем минимальная концентрация противомикробного ЛС, оказывающая на микроорганизмы бактерицидное или бактериостатическое действие;
2. при применении ЛС, выводящихся с мочой, у пациентов с заболеваниями почек необходима коррекция дозы препаратов ® кумулирование в организме и оказание на него повреждающего (токсического) действия;
3. при лечении инфекционных заболеваний мочевыводящего тракта эффективность ряда противомикробных ЛС зависит от рН мочи:
- пенициллины, полимиксины, рифампицин и тетрациклины активны при кислой реакции мочи (рН 5,0 - 6,5) ® параллельно следует назначать средства, закисляющие мочу - витамин С, хлористый кальций и мясную диету;
- аминогликозиды, линкомицины и макролиды - при щелочной реакции мочи (рН 7,5 - 8,5) ® параллельно следует назначать средства, защелачивающие мочу - щелочные минеральные воды и растительную диету;
1. при применении противомикробных ЛС (изоксазолпенициллинов, цефалоспоринов III поколения, линкозамидов, макролидов, доксициклина и миноциклина, рифампицина и фузидина), выводящихся из организма печенью, у пациентов с заболеваниями печени возможно кумулирование их в организме и оказание токсического действия.
Контрольные вопросы:
1. Назовите группы синтетических противомикробных препаратов.
2. Назовите представителей сульфаниламидов.
3. Каковы показания для назначения сульфаниламидов?
4. Какие побочные эффекты отмечаются при применении сульфаниламидов?
5. Назовите представителей группы хинолонов.
6. Какие препараты относятся к группе фторхинолонов?
7. Каковы показания к применению фторхинолонов?
8. Какие нежелательные эффекты встречаются при применении фторхинолонов?
9. Каковы принципы назначения противомикробных препаратов?
|
|