Апраксия

V Слуховая агнозия.

Субдоминантная слуховая агнозия проявляется в неспособности освоить значение неречевых шумов, а именно – природных, т.е. издаваемых объектами природы, и предметных, т.е. издаваемых звучащими предметами.

Она возникает при поражении правой височной доли. В этом случае дети не различают таких звуков, как скрипы, стуки, хлопки, шорохи и др., они не слышат голосов животных и поэтому не подражают им.

Чаще у взрослых больных отмечаются дефекты импрессивного музыкального слуха (амузия). Она проявляется в неспособности запомнить мелодию или узнать ее.

Иногда у больных наблюдается повышенная чувствительность к шумам (гиперакузия). Наблюдаются также случаи изменения мелодико-интонационной стороны речи, голоса, элементы дизартрии; страдают невербальные слуховые функции – различение длительности звуков, восприятие тембра звуков, способность локализовать звуки в пространстве; нарушается способность узнавания голосов знакомых людей, особенно по телефону, по радио.

Доминантная слуховая агнозия возникает при очагах поражения, расположенных в левом полушарии мозга. Она является речевой и проявляется в трудностях понимания речи. При этом частичное понимание речи иногда возможно, что достигается за счет опоры на длину фразы, интонацию, ситуацию общения, т.е. то, что по современным представлениям входит в «компетенцию» правого полушария.

Речевая слуховая агнозия является наиболее сложным проявлением слуховой агнозии. Восприятие речи осуществляется за счет совместной деятельности двух височных зон мозга (правой и левой). Односторонние поражения височной доли, как правило, не вызывают полной слуховой агнозии.

Апраксия – это неспособность к произвольной практической деятельности, упроченной ранее.

Поскольку параличи или парезы у больных с апраксией отсутствуют, несостоятельность в произвольной деятельности может быть обусловлена лишь нарушением в управлении ею со стороны центральных механизмов мозга.

ü Неречевая апраксия.

Неречевая апраксия подразделяется на:

Ø чувствительную – кинестетическую, афферентную;

Ø двигательную – кинетическую, эфферентную.

Кинестетическая апраксия состоит в потере способности распознавать предметы на ощупь, несмотря на то, что тактильное чувство у них имеется.

Кинетические апраксии проявляются в неспособности совершать предметные действия, особенно без предмета. И тот и другой вид апраксии может относиться к различным частям тела. Наиболее часто встречается кистевая апраксия или мануальная. Причем симптомы апраксии только в правой руке свидетельствуют о поражении в левом полушарии или же в обоих одновременно, а симптомы апраксии только в левой руке свидетельствуют о поражении правого полушария. Это, однако, можно установить лишь в том случае, когда обе руки не паретичны.

В рамках мануальной апраксии выделяют кистевую и пальцевую. Они характеризуются неспособностью выполнять по заданию позы кисти или пальцев, или их серии.

Основным проявлением оральной апраксии является неспособность произвольно управлять органами, расположенными в ротовой полости. При этом непроизвольно эти движения легко могут быть выполнены.

Выделяют также апраксию туловища, когда нарушается способность распределить конечности туловища в пространстве, а также апраксию одевания (больные путают одни части одежды с другими, не могут найти лицевую сторону, затрудняются застегнуть пуговицы или завязать шнурки).

ü Артикуляционная апраксия .

Этот вид апраксии является наиболее сложным и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутствие параличей или парезов органов артикуляции.

Согласно учению А.Р. Лурии, артикуляционная апраксия является первичным дефектом при моторных афазиях.

Несостоятельность в воспроизведении единичных поз носит название афферентной кинестетической апраксии. Нарушение афферентного звена практического акта связано с поражением теменной (постцентральной) коры, а точнее с деятельностью вторичных полей данной области мозга, которые ответственны за реализацию отдельных поз (рис. 6 – поля 2, 1, 5, 7).

Характерными проявлениями кинестетической апраксии являются поиски позы, состоящие в хаотических движениях кистями или пальцами рук, замене их поз другими. В то же время в составе привычных непроизвольных действий, таких как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.

Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая эфферентная апраксия. Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей коры премоторной (прецентральной) области (рис. 6 – поля 6, 8). Больные затрудняются в воспроизведении серии практических актов, сливающихся в единое действие или представляющих собой определенную двигательную программу («кулак – ребро – ладонь»).

А. Р. Лурия называет распад серийного двигательного акта распадом кинетической мелодии действия. Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания – персеверации (персеверации по типу зубчатого колеса). Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при поражении «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Глубинная персеверация может насильственно возникнуть через некоторый промежуток времени после предыдущего воспроизведения и воспрепятствовать выполнению текущего действия.

В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно, и поэтому их трудно отделить друг от друга.

К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная деятельность, рисование, пространственно-ориентировочные действия. Часто трудно определить, из-за чего человек неспособен нарисовать что-либо: отсутствует у него образ того, что нужно изобразить, или же он неспособен выполнить это рукой.

Аналогично этому неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственные пробы – из-за нарушения ориентировки в пространстве или же неуправления руками, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нарушения называют апрактоагнозиями.

НАРУШЕНИЕ МЫШЛЕНИЯ И СОЗНАНИЯ

Мышление и сознание являются результатом интегративной деятельности всего мозга, поэтому их нарушения не принято связывать с поражением какой-то определенной зоны. Вместе с тем имеются приоритетные области, поражение которых приводит к первичным нарушениям разных видов мышления.

Нарушение наглядно-образного мышления связано преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

- теменно-затылочных отделов коры правого полушария, приводящих к обеднению чувственно-образных представлений;

- передних отделов коры обоих полушарий, в результате чего возникает фрагментарность деятельности, соскальзывание на побочные ассоциации (потеря первоначального замысла деятельности); резонерство, неспособность к построению связного рассказа;

- базальных лобных отделов, обуславливающих патологическую инертность, трудности включения в деятельность; соскальзывание на побочные ассоциации; уравнивание различных по значимости гипотез осмысления чего-либо.

Наглядно-действенное мышление нарушается также, как и наглядно-образное, при поражении передних лобных отделов коры обоих полушарий, а также базальных ганглий этих отделов, и проявляется в хаотичности конструктивной деятельности, различного рода пространственных ошибках – смешении координат, размера изображения и нарушении соразмерности деталей, их топологии (расположения); фрагментарности изображений, в восприятии и воспроизведении конструктивных фигур.

Нарушения вербально-логического мышления связаны преимущественно с поражением или функциональной недостаточностью:

- лобной доли левого полушария (как передних, так и задних долей);

- теменно-затылочных отделов коры обоих полушарий и зоны ТРО, при этом при поражении правой области преобладают пространственные ошибки, связанные с непосредственным восприятием пространства, а левой – его логического анализа;

- субкортикальных (подкорковых) уровней, проявляющихся в трудностях включения в задание и переключения с одного фрагмента деятельности на другой, конкретизации, осмысление того или иного материала.

Все виды сознания и мышления находятся под контролем центрального механизма психической деятельности – лобных долей. Поэтому наиболее грубые его нарушения не только у детей, но и у взрослых больных связаны с поражением лба. При массивных лобных очагах отмечается распад программ разных видов деятельности на ряд фрагментов, практически не связанных друг с другом (например, больной может подать руку, если она лежит поверх одеяла, и затрудняется это сделать, если рука накрыта одеялом, т. к. он должен выполнить ряд недоступных ему программ).

При патологии лба деятельность с так называемыми конфликтными программами становится невозможной (например, на поднятый палец обследующего сжать кулак).

Лобные доли решают программу преодоления инертности, стереотипности действий. В том случае, когда имеется недостаточность в функционировании лобных долей мозга. Возникает патологическая инертность выполняемых действий, неспособность перейти к другому действию или ритму (вязкость процессов высшей псих. деятельности).

Лобная недостаточность проявляется и в обратном явлении, называемом полевым поведением, когда налицо невозможность сосредоточиться на чем-либо. Больные вдруг, без всяких на то оснований, называют находящиеся в комнате предметы, начинают не к месту манипулировать ими.

Подобная патология, но еще в более грубом виде, наблюдается у детей с задержками созревания лобных долей. Они становятся гипервозбудимыми: начинают хватать все, что «попадется под руку, не обращают внимания на инструкции взрослых, их бывает очень трудно сосредоточить на чем-либо, даже очень ярком, они не всегда реагируют на повышенные голоса.

Дифференциальная диагностика этих детей (от умственно-отсталых и детей-аутистов) сложна. Так, ребенок с полевым поведением, в отличие от умственно отсталого, в редкие моменты, когда удается привлечь его внимание, способен к рещению достаточно трудных для его возраста задач. Он дифференцированно относится к окружающим его людям, проявляет более «тонкие» знаки эмоционального реагирования, чем умственно отсталые дети.

Рисунок ребенка с полевым поведением почти не отличается от рисунков нормальных детей соответствующей возрастной группы. У них отсутствует настороженность, негативные реакции на предложенную деятельность. Они не проявляют явной «затаенности», не прижимаются постоянно к родителям. Однако они могут просто не откликнуться на инструкцию, будучи отвлеченными на что-либо другое, находящееся рядом. Важной особенностью таких детей и взрослых является то, что они не замечают (не контролируют) своих ошибок и не делают попыток корригировать их.

Наконец, самое важное, речь таких детей развивается диссоциировано. Одни функции осваиваются практически нормально, а другие нет. Они накапливают словарь не по тем закономерностям, что нормальные дети, а соответственно включением – выключением их внимания и сознательного контроля над своей деятельностью. Связную речь такие дети начинают понимать поздно, т.к. не удерживают внимание на речевых периодах, более длинных, чем слово. Фразовая речь у них также развивается позже, т.к. они не могут удерживать в памяти внутренние речевые программы.

Нарушения мышления, сопровождающиеся изменениями сознания, наиболее часто обусловлены опухолями или аневризмами соединительных артерий при поражении медиальных отделов лобных долей мозга. Однако оттого, какого локализация поражения, сознание расстраивается по-разному.

Обобщим это, перечислив основные виды нарушения сознания:

1. Неполноценность функционирования лобных долей мозга. Поскольку эта область принимает непосредственное участие в создании программ разных видов деятельности, ею обеспечивается подчинение линии поведения, доминантной длят данного момента, тормозятся побочные влияния, а также производится сопоставление результата действия с поставленной задачей.

2. Снижение общей активности в работе коры мозга из-за неполноценности связей между ней и стволовой ретикулярной формацией, обеспечивающей тонус коры, а следовательно, и сознательную деятельность (недостаточность восходящих энергетических импульсов или тормозных влияний на кору мозга). Это проявляется в известных феноменах аспонтанности и инактивности.

3. Снижение ясности сознания и памяти в результате неполноценности функционирования медиальных (глубинных) лобно-височных отделов, осуществляющих тесную связь с древней лимбической корой, диэнцефальными (срединными) отделами мозга.

Истинные нарушения мышления у детей обусловлены поражением или незрелостью лобных долей мозга. Они носят название «олигофрения», которая может иметь различную степень грубости (дебильность, имбицильность, идиотия).

Снижение уровня мыслительной деятельности у взрослых обозначается как деменция. Она чаще всего обусловлена не локальными, а диффузными повреждениями мозга, связанными с недостаточностью в работе значительной части мозговой площади (наследственная слабость нервных процессов, атеросклероз, корсаковский синдром, болезнь Пика-Альцгеймера идр.).