Трудотерапия при психопатологии

Способность к труду при аномалиях развития личности

В работе В. Н. Мясищева «Личность и труд аномалийного ребенка» (1936) были выделены качественно разные виды нарушений трудоспособности, требую­щие особых коррекционных воздействий.

1. При органических пора­жениях мозга (первая группа аномалии), в частности при олигоф­рении, трудоспособность ограничивается дефектом познаватель­ной сферы, границами обобщений, ограниченностью интеллек­туальных операций.

2. Вторая группа аномалий развития — психопа­тии и невропатии, связанные с конституциональными предпо­сылками болезненности, имеющими психодинамическую основу (неустойчивость эмоциональной сферы, повышенная возбудимость и пр.). К природным предпосылкам могут добавляться неблагоп­риятные социальные условия развития.

3. Третья группа аномалий связана с дефектами органов чувств (слепота, глухота, их сочета­ния). Трудоспособность оказывается ограниченной в разной сте­пени в зависимости от того, в каком возрасте ребенок лишается полноценной чувствительности.

4. К четвертой группе относятся аномалии личности, обусловленные историей развития, особен­ностями социальной среды, формирующими социогенные вари­анты неврозов, или детей с трудным характером в результате неправильного семейного воспитания или беспризорности. Это форма социальной запущенности. Трудоспособность таких детей обусловлена несформированностью положительного отношения к труду, отсутствием общетрудовых навыков (самоорганизации, самоконтроля, планирования деятельности), непосредственным способом удовлетворения потребностей. Однако такие формы аномалий личности и дефекты трудоспособности в принципе поддаются коррекции и перевоспитанию.

5. Смешанные фор­мы нарушений трудоспособности.

Проблема психологии трудотерапии психически больных - пограничная для психологии труда и клинической психологии. Психологическая теория и практика трудотерапии составляют раз­дел психологии труда, так как это направление, в котором изуча­ется «труд как фактор развития и восстановления» (Геллер-штейн С. Г. и др., 1965).

В отношении психически больных врачи и психологи выделяют несколько уровней социально-трудовой реадаптации (т.е. восста­новления больного после перенесенного болезненного периода):

1) профессиональная реадаптация (возврат к прежней профес­сиональной деятельности, когда коллеги «дефект не замечают»);

2) производственная реадаптация (возврат к труду, но при снижении квалификации);

3) специализированно-производственная реадаптация (возврат на производство, но на трудовой пост, специально приспособ­ленный для лиц с нервно-психическими дефектами в особых щадящих условиях);

4) лечебно-производственная реадаптация (доступна лишь работа во внебольничных лечебно-производственных мастерских, когда у больного сохраняются стойкий дефект работоспособности либо патология поведения);

5) внутрисемейная реадаптация (выполнение домашних обязанностей);

6) внутрибольничная реадаптация (при глубоких дефектах психики).

Задачи трудотерапии заключаются в том, чтобы больной дос­тиг максимально высокого, доступного для него уровня реадапта­ции.

Опыт 30-х гг. XX в., когда в психиатрических клиниках вводи­лась терапия занятостью в самых простых формах (больным пред­ложили клеить бумажные аптечные пакеты), оказался весьма эф­фективным.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

1) соответствие человеческим потребностям;

2) целевой характер деятельности;

3) мощное воздействие упражнения;

4) мобилизация активности, внимания и т.д.;

5) необходимость приложения усилия, напряжения;

6) широкие возможности компенсации;

7) преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их и дозировки;

8) включение в жизненно полезный ритм;

9) результативность, предпосылки организации обратной связи и совершенствования функций;

10) благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

11) рождение положительных эмоций — чувства удовлетворения, полноценности и др.;

12) коллективный характер труда (Геллерштейн С.Г., 1965,с. 16-19).

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состоя­ние больного, это зависит от его состояния, используемой фор­мы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации тру­да и его содержания. Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстрой­ством сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активно­го медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и ас­тенических состояниях. Относительно противопоказана трудоте­рапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуаль­ный подход к личности больного.

Опыт психологически обоснованной трудотерапии психически больных, накопленный под руководством С. Г. Геллерштейна бо­лее чем за 30-летний период его практики в разных клиниках, был отражен в книге «Принципы и методы трудовой терапии пси­хически больных» (М., 1964), написанной совместно с И. Л. Цфасма­ном. Авторы придерживались двух основных принципов использования трудотерапии.

1. Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нару­шался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (види­мо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязанный носок.

2. Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Трудовая терапия при галлюцинаторном синдроме

Пример. Больной шизофренией со слуховыми галлюцинациями продуктивно и систематически плел корзины в лечебно-трудовых мас­терских, но галлюцинации даже не ослабевали. Его перевели на разра­ботку торфа, требующую большого напряжения сил при норме выра­ботке здорового человека. Через 1,5 — 2 месяца «голоса» стали слышаться реже. Больной стал другим человеком: оживленным, подвижным, более общительным, заявлял, что чувствует себя прекрасно, «голоса» слышит редко, причем «они стали тихими, еле слышно», а главное — «они гово­рят исключительно в положительную сторону, чтобы хорошо работа­лось, быть веселым» и т.д., причем сам больной считает эти положи­тельные сдвиги в свое состоянии результатом именно той «настоящей работы», какой явилась добыча торфа» (Геллерштейн С. Г., Цфасман И.П., 1964, с. 90).

Пример. Больная шизофренией (галлюцинаторно-параноидальная форма) чувствовала в себе присутствие посторонних «существ», боро­лась с ними прижиганием горящей сигаретой, била себя кулаком, кри­чала. С помощью метода наблюдения в течение трех часов работы и трех часов отдыха, было установлено, что количество реакций больной на галлюцинаторные «раздражители» снижалось более существенно при поливе огорода (38 случаев) и прополке (83 случая), чем в условиях от­дыха — при починке белья (289 реакций).

Вывод. При активном включении больных в трудовые про­цессы галлюцинаторные переживания ослабевают. Но это возможно при условии, что труд должен быть напряженным, активным и мало поддающимся автоматизации (т.е. требующим непрерывно­го сознательного контроля, мобилизованности внимания, разно­образной динамической интенсивной работы). Механизм лечеб­ного действия труда — подавление патологической доминанты со­зданием новой доминанты — трудовой. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощенности пси­хики этими переживаниями. Активный труд уменьшает эту погло­щенность, наполняя психическую жизнь больного новым здоро­вым содержанием.

Трудовая терапия при депрессивных состояниях

Пример. Больная 3. (52 года) находилась в Тихвинской психиатри­ческой колонии шестой год с диагнозом шизофрения. Была замкнута, угнетена, часто плакала, большую часть дня лежала в постели, укрыв­шись с головой, часто отказывалась от пищи. Летом начали трудотера­пию. Во время беседы говорила, что все кругом давит, что не хочет ви­деть людей, свет, поэтому закрывает голову полотенцем. Просила не на­зывать ее по имени, ибо она этого не достойна. Долго отказывалась от всякой работы. Какую работу ей предложить? Работать в поле — нельзя, жарко, состояние и без того тяжелое. Клеить пакеты? Это не отвлечет от тягостных переживаний. Вязать, вышивать — не умеет, нужно учить, про­дуктивный труд отодвинут надолго. Оказалось, что больная умеет прясть, (на «самопряхе»). Для нее специально привезли в больницу «самопряху». Это работа живая, динамичная, знакомая и при этом индивидуальная, нет необходимости общаться с другими людьми. 14.04.1950 г. — качество работы низкое, затем постепенно улучшалось. 16.04.1950 г. — тяготится бездельем: «Я жду не дождусь, пока мне дадут работу, мне тяжело без работы, даже грудь разрывается». На восьмой день повязывает голову платком, а не полотенцем. Глубокая тоска уступает место ровному на­строению. Работает все время без перерыва, адекватно реагирует на все происходящее вокруг. Через некоторое время встал вопрос о ее выпис­ке. Больная просит помочь вернуть ей ее домик, занятый на время бо­лезни родственниками. Стала целеустремленной, активной, поехала вКрасноярск добиваться помощи от прокуратуры.

Вывод. Положительный эффект при депрессиях от трудоте­рапии возможен при ее смешанных формах (не только эндоген­ной, но и социогенной), без выраженной двигательной затормо­женности. Таким больным важно отвлечься от тягостных пережи­ваний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть не тяжелым, не связанным с ответственностью, не коллективным, а индиви­дуальным (так как общение с другими людьми — тяжелая нагруз­ка для больного с депрессией), позволяющим оценивать продук­тивность и чередовать разные формы работы. Работа должна опи­раться на привычные навыки, важно показать больному его пол­ноценность, пригодность к осмысленной полезной деятельности. От инструктора по трудотерапии необходимы наблюдение и так­тичная помощь, но не опека.

Трудотерапия при двигательной заторможенности

Пример. Больной Б., диагноз: шизофрения, кататоническая форма. Целый день лежит в постели в однообразной позе, действия импульсив­ные, агрессивен, неконтактен. Его упорно привлекали к труду — стал ежедневно участвовать в индивидуальном труде по наружным работам под руководством медсестры. В психическом состоянии замечены неко­торые улучшения. Но когда его включили в состав бригады больных (12 — 15 человек), состояние больного резко ухудшилось, опять проявляется агрессия, застывает в одной позе. Коллективная работа оказалась ему непосильной. Перевели в бригаду из четырех человек — поведение улуч­шилось. Но опять наступило ухудшение, когда к нему прикрепили в ка­честве партнера активного, хорошо работающего больного.

Вывод. Партнером по работе может быть лишь больной, не­значительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду.

Психологи делают вывод о том, что в трудотерапии важно от­слеживать трудовые возможности больного в каждый момент вре­мени, соблюдать постепенность, ступенчатость в увеличении на­грузки, избегать ситуации демонстрации больному его недостат­ков. Предлагается метод рабочих проб: инструктор некоторое вре­мя работает вместе с больным на спаренной работе, выделяет свойственные больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и т.д.

Для активизации речи больных инструктору по труду, врачу, медсестре рекомендуется активно вызывать ответную речь боль­ного и организовывать труд так, чтобы речь была необходима, включать больного в культурные мероприятия, спорт, игры, стимулирующие речевую активность (там же, с. 79). Таким обра­зом, трудотерапия должна быть не единственной универсальной формой восстановительно-реабилитационной активности, но зве­ном в системе реабилитационных мероприятий.

Трудотерапия при олигофрении

Психологам удалось экспериментально доказать, что комплексная социально-реаби­литационная программа обеспечивает возможность личностного развития больных, страдающих олигофренией, и перехода их на более высокую ступень социально-трудовой реадаптации. Инвалиды (олигофрены) из интернатов реабилитационного профиля (при одинаковом медицинском диагнозе) проявляли себя в большей степени как здоровые люди: они не только быстрее и качественнее справлялись с тестом, но и работали более продук­тивно, если в качестве награды предлагались похвала перед кол­лективом, экскурсия в город, в кино. Инвалиды из интернатов госпитального профиля предпочитали наглядно-действенные сти­мулы — конфету, игрушку.

Общий вывод состоит в том, что если для каждого боль­ного, страдающего психическим заболеванием, подобрать инди­видуально, терпеливо подходящий вид труда, можно существен­но улучшить состояние больного после медикаментозного лече­ния, снизить выраженность патологических симптомов, восста­новить в известной мере его активность, поддержать в личности больного ее человеческие, социальные качества.

Трудоспособность лиц преклонного возраста

Для психологии труда интересен опыт психологов, исследовавших формы деятельности, общения и состояния пси­хических функций у лиц преклонного возраста, инвалидов по возрасту, оказавшихся без помощи близких и проживавших в до­мах-интернатах (при отсутствии психопатологии и грубых возраст­ных склеротических изменений).

Стадии старе­ния:

1. На первом этапе старения возможен (как ведущая деятельность личности) общественно-полезный труд, работа на садовых учас­тках, в библиотеке, в мастерских. При такой форме активности сохраняется прежний социальный статус, жизненный и профес­сиональный опыт. Общение может быть полноценным, эмоцио­нально окрашенным, особенно у тех людей, которые включены в группы, имеют друзей.

2. На втором этапе старения оказываются те люди, у которых нет систематических занятий трудом, нет посто­янных общественных обязанностей. Их ведущей деятельностью оказывается досуг, межличностное общение, в котором пожилой человек старается утвердить себя. Он стремится к обмену инфор­мацией, сопереживанию, воздействию на собеседников, адапта­ции их поведения в своих интересах. Общение сворачивается и становится монологичным, что является признаком нарушения способности к эмпатии и избирательности. Как только эти явле­ния начинают прогрессировать, общение перестает быть целе­направленной деятельностью.

3. На третьем этапе старения в центре внимания оказывается собственное здоровье и ведущей ста­новится деятельность по его сохранению. Этот этап особенно вы­ражен у лиц, которым тяжело двигаться, ограничена подвиж­ность. Их активность в основном связана с самообслуживанием. Люди отказываются от полезной продуктивной деятельности и несложных поручений, ибо все свои силы тратят на борьбу с плохим самочувствием, стараются не утомлять себя лишними раз­говорами, не смотрят телевизор, не читают. Общение становит­ся ситуативным и формальным, личностную значимость сохра­няют только медперсонал и люди, которые могут быть полезны в обслуживании. Основное содержание сознания — тревога, связанная с ухудшением здоровья.

4. На четвертом этапе старения на­ходятся престарелые, нуждающиеся в обслуживании. Какая-либо целенаправленная деятельность, проявления эмоциональности отсутствуют. Общение становится незначимым. В поведении пре­обладают отгороженность, пассивное созерцание реальности, аутичность; воспоминания не направлены, стихийны. Человек доволен жизнью, если ему тепло, чисто и есть пища. В самосоз­нании отсутствует представление о своем уме, характере. Лич­ность утрачивает свои социальные качества.

5. На пятом этапе ста­рения находятся сильно одряхлевшие престарелые, постоянно пребывающие в постели и нуждающиеся в уходе. Им сложно пос­ледовательно изложить факты своей биографии, теряется лич­ностное отношение к своему прошлому, правда, эпизоды ранней жизни они могут вспомнить и эмоционально рассказать с подробными деталями. Основное содержание внутренней жизни составляет багаж памяти. Люди на этой стадии становятся без­участны и равнодушны к происходящему, у них угасают ориен­тировочные реакции, типично отстранение от своего Я, распа­дается ценностно-смысловая ось личности, самосознание, лич­ность почти разрушена. В основе непрерывного процесса старе­ния, с точки зрения В.В.Болтенко, — постепенное утрачивание предметности мотивационной сферы.

Описанные феномены угасания психики человека и ее высших форм проявляются особенно остро в условиях дома-интерната, вне близких, семьи. Возможно, это форма явлений «госпитализма» стариков, похожих по своим истокам на госпитализм младен­цев в домах ребенка.

На первом этапе старения главные переживания человека связа­ны с осмыслением снижающейся способности к труду, поэтому в порядке самозащиты выстраивается завышенная самооценка соци­ального значения всей прожитой жизни. Нарастает некритичность.

На втором этапе и далее способность к эмпатии снижается, общение становится неэффективным. В качестве защитного меха­низма выступают черты характера, индивидуальности: человек гордится своим умом, сохранностью органов чувств, способнос­тью общаться.

На последующих этапах старения прогрессирует некритичность, нарушается смысловая сфера и самооценка уже не выполняет защитной функции. На ранних этапах старения, когда привычная трудовая деятельность неэффективна, доминирующими становят­ся новые виды деятельности. Но идет процесс сужения смысловой сферы, прежние смыслы «отмирают» и это признаки естественно­го, нормального постепенного старения без патологии личности. В целом смысловая система и процессы смыслообразования являются основным резервом компенсации и адаптации в старо­сти. Видимо, именно процессы смыслообразования могут слу­жить и самыми тонкими индикаторами наступающих ранних ста­дий старости, что чрезвычайно важно как для прогнозирования профессиональной продуктивности персонала организации, и особенно топ-менеджеров и высококвалифицированных специ­алистов, на плечах которых держится обычно фирма, так и для психологической помощи людям преклонного возраста.