Фаза разгара болезни
О переходе в эту фазу судят по развитию агранулоцитоза (падение лейкоцитов ниже 1*10^9 /л).
Самочувствие ухудшается. Повышается температура и СОЭ, появляется резкая слабость.
Ведущими в клинической картине являются 2 синдрома:
1) геморрагический;
2) инфекционный, вызванный как присоединением экзогенной инфекции, так и активацией собственной микрофлоры.
Кровь: - агранулоцитоз;
- абсолютная лимфопения;
- относительный лимфоцитоз (морфологический состав крови представлен почти одними лимфоцитами, гранулоциты единичные или отсутствуют);
- тромбоцитопения;
- прогрессирует анемия.
Продолжительность фазы - 1,5-2 недели.
Самочувствие улучшается, появляется аппетит, восстанавливается сон.Температура нормализуется.Эпиляция прогрессирует.
Кровь: - ретикулоциты;
- молодые формы лейкоцитов вплоть до миелобластов;
- регенераторные формы тромбоцитов;
- анемия прогрессирует, достигая максимума к 5-6 неделе,
затем число эритроцитов начинает увеличиваться и достигает нормы к 2-3 мес.
Продолжительность - 1-2 мес.
ОСОБЕННОСТИ ОЛБ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ.
Своеобразная форма: сочетание общего относительно равномерного гамма-облучения всего тела с бета-облучением обширных участков кожного покрова и частично с ингаляционным поступлением смеси радионуклидов (в основном, I и Сs).
237 случаев ОЛБ, все - персонал станции и ликвидаторы.
I ст. - 41 чел., 1 случай дискутируется; все выжили;
II ст. - 50 чел.; 1 умер;
III ст. - 22 чел.; 7 умерли;
IV ст. - 21 чел.; 20 умерли.
Остальные случаи относятся к неподтвержденным.
Всего в острой фазе умерло 28 человек (+ 2 погибли в момент аварии непосредственно на станции, +1 умер от коронарного тромболиза),
выжило 209 человек.
6 больных - необратимая миелодепрессия.
56 больных - лучевые ожоги за счёт бета-излучения, из них 2 человека имели еще и термические ожоги; 26 погибли.
10 больных - на 4-8 сут. развился кишечный синдром; все погибли.
7 больных - острый радиационный интерстициальный пневмонит (сочетался с поражением кожи и кишечника).
80 больных - орофарингеальный синдром.
За последующие 10 лет умерло еще 14 человек (9 пациентов с ОЛБ и 5 - с неподтвержденными формами). Их смерть не связана с исходной тяжестью ОЛБ и в большинстве случаев не связана с радиационным воздействием (автоавария-1, ИБС-4, энцефалит-1, гангрена легкого-1, туберкулез легких-1, цирроз печени-1, жировая эмболия-1, саркома-1, миелодиспластический синдром-2, гипоплазия кроветворения-1).
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Организационные мероприятия и лечение определяется фазой ОЛБ. Желательно проводить лечение в специализированном стационаре.
В фазе первичной острой реакции:
1) по возможности удалить пострадавшего от источника ИИ;
2) установить дозу облучения (физическая и биологическая дозиметрия):
- наличие, срок возникновения и интенсивность тошноты и рвоты;
- наличие первичной эритемы кожи;
- число лимфоцитов периферической крови в 1 сут;
3) контроль загрязнённости одежды, кожи, последующая дезактивация (если необходимо);
4) забор мазков из носа, с открытых и (или) поврежденных участков кожи, а также проб крови, мочи, кала для оценки инкорпорации радионуклидов;
5) симптоматическая терапия:
- противорвотные;
- сердечно-сосудистые;
- седативные;
- дезинтоксикация.
Хирургическая коррекция угрожающих состояний проводится в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства - после восстановления гемопоэза.
В латентной фазе:
1) витамины А, Е, С, группа В;
2) седативные;
3) профилактика инфекционных осложнений.
С конца латентной фазы больного поместить в асептические условия.
В фазе разгара:
1) антибиотикотерапия
Одновременно внутривенно 3 антибиотика в максимальных дозировках: один из аминогликозидов, один из цефалоспоринов, один из полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью. Если нет эффекта в течение 24-48 часов - в/в антистафилококковый гамма-глобулин. Если лихорадка не купируется в течение недели - в/в амфотерицин В. При активации вируса герпеса - ацикловир.
2) антигеморрагическая терапия;
3) дезинтоксикация;
4) заместительная терапия:
- переливание компонентов крови (чаще тромбоциты, эритроциты)
Перед переливанием компоненты крови облучают в дозе 15 Гр для предотвращения реакции "трансплантат против хозяина"
- трансплантация аллогенного костного мозга (ТАКМ) или трансплантация клеток человеческой эмбриональной печени (ТКЧЭП)
Проводится при равномерном (!) облучении в дозе >6 Гр. Полная идентичность по системе НLА-антигенов. Из трансплантата костного мозга удаляются Т-лимфоциты. Больному проводится иммуносупрессивная терапия.
После чернобыльской аварии ТАКМ была проведена 13 больным: 7 - погибли в раннем периоде (до 20 сут. после трансплантации) из-за сочетания тяжёлых поражений кожи, кишечника, лёгких; 4 - погибли в позднем периоде (20-80 сут. после трансплантации) из-за присоединения вирусно-бактериальной инфекции; 2 - выжили. ТКЧЭП была проведена 6 больным, все погибли в раннем периоде.
В фазе раннего восстановления:
1) биостимуляторы;
2) анаболики;
3) витамины;
4) стимуляторы кроветворения (нельзя в латентной фазе и фазе разгара, т.к. могут вызвать истощение костного мозга).
ХРОНИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
ХЛБ - не последствие ОЛБ (!). Это самостоятельная нозологическая форма. Развивается при продолжительном облучении организма в малых дозах: интенсивность 1-5 мЗв в сут., суммарная доза 0,7-1 Зв.
См. методическую разработку.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ЧЕЛОВЕКОМ ДОЗ
1. Подсчёт количества хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови (с момента облучения в течение нескольких недель) и в культуре клеток костного мозга (через 18-20 ч до конца 2-х суток).
Полученные данные сравнивают с калибровочными кривыми от облучения Со-60 образцов донорской крови.
2. Определение свободных радикалов в зубной эмали методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР).
Свободные электроны, появляющиеся в эмали при гамма- или рентгеновском облучении зубов, захватываются в дефектах кристаллической решетки с образованием свободных радикалов карбоната, которые регистрируются методом ЭПР.