Стадии развития инфаркта

1. Ишемическая стадия не имеет макроскопической картины и продолжается чаще всего несколько часов (до 8—10 ч). Ми­кроскопически: исчезновение гликогена и важных ферментов [в клетках.

2. Стадия некроза — макро- и микроскопически инфаркт лмеет характерное выражение. Продолжительность стадии — до суток.

3. Стадия исхода — чаще заканчивается организацией. В го­ловном мозге происходит формирование полости — кисты, в сердце и других органах идет организация и образование рубца. На это уходит неделя или более.

6. Стаз

Стаз — это остановка тока крови в сосудах микроциркулятор-ного круга, в результате чего возникают гемолиз и свертывание крови. Причиной являются дисциркуляторные нарушения, кото­рые могут быть связаны с действием физических и химических факторов — при инфекционных, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях, при болезнях сердца и сосудов. Стаз носит обратимый и необратимый (приводящий к некрозу) характер.

ЛЕКЦИЯ № 5. Воспаление

Воспаление — это комплексная защитная стромально-сосу-дистая реакция организма в ответ на действие патологического фактора.

По этиологии различают 2 группы воспалений:

1) банальные;

2) специфические.

Специфическим является воспаление, которое вызывается опре­деленными причинами (возбудителями). Это воспаление, вызы­ваемое микобактериями туберкулеза, воспаление при лепре (про­казе), сифилисе, актиномикозе. Воспаления, вызываемые другими биологическими факторами (кишечная палочка, кокки), физиче­скими, химическими факторами, относятся к банальным воспа­лениям.

По времени протекания воспаления выделяют:

1) острое — протекает 7—10 дней;

2) хроническое — развивается от 6 месяцев и более;

3) подострое воспаление — по продолжительности находится между острым и хроническим.

По морфологии (патологоанатомическая классификация) раз­личают экссудативное и пролиферативное (продуктивное) воспа­ление. Причины воспаления могут быть химическими, физиче­скими и биологическими.

Фазы воспаления — альтерация, пролиферация и экссудация. В фазе альтерации происходит повреждение ткани, которое пато­логически проявляется в виде деструкции и некроза. Происходят активация и выброс биологически активных веществ, т. е. запу­скаются процессы медиации. Медиаторами воспаления клеточ­ного генеза являются тучные клетки, тромбоциты, базофилы, лимфоциты и моноциты; медиаторы плазменного генеза — кол-лекреин-кининовая система, комплементарная, свертывающаяся и антисвертывающаяся системы. Действия этих медиаторов влия­ют на течение следующей фазы воспаления — экссудации. Меди­аторы повышают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, активируют хемотаксис лейкоцитов, внутрисосудистое свертывание крови, вторичную альтерацию в самом очаге воспа­ления и включение иммунных механизмов. Во время экссудации в очаге воспаления возникают артериальная и венозная гипер­емии, повышается проницаемость сосудистой стенки. Поэтому в очаг воспаления начинают проходить жидкость, плазменные белки, а также клетки крови. Происходит внутрисосудистое свер­тывание крови с деформацией сосудов в отводящих сосудах очага воспаления и таким образом очаг изолируется. Пролиферация ха­рактеризуется тем, что в очаге воспаления в большом количестве накапливаются клетки крови, а также клетки гистогенного гене-за. Нейтрофилы появляются через несколько минут. Лейкоциты выполняют функцию фагоцитоза. Нейтрофилы через 12 ч теряют гликоген, заполняются жиром и превращаются в гнойные тельца. Моноциты, покинувшие сосудистое русло, представляют собой макрофаги (простые и сложные), которые способны к фагоцито­зу. Но у них мало бактерицидных катионов белков либо нет сов­сем, поэтому макрофаги не всегда осуществляют полный фагоци­тоз (эндоцитобиоз), т. е. возбудитель не уничтожен из организма, но поглощен макрофагом. Различают три вида макрофагов. Простые макрофаги транспортируются в эпителиоидные клетки, они вытянуты, имеют одно ядро и похожи на эпителий (при ту­беркулезе). Гигантские клетки, которые больше обычных в 15— 30 раз, возникают путем слияния нескольких эпителиоидных клеток. Они круглой формы, а ядра находятся четко по перифе­рии и называются клетки Пирогова—Лангханса. Гигантская клетка инородных тел может мгновенно трансформироваться в гистиоциты. Они круглые, а ядра расположены в центре.

Экссудативное воспаление — это воспаление, при котором преобладают процессы экссудации.

Условия возникновения:

1) воздействие повреждающих факторов на сосуды микро-циркуляторного русла;

2) наличие особых факторов патогенности (гноеродная фло­ра, выделение хемотаксисов); различают самостоятельные и несамостоятельные виды экссудативного воспаления. Са­мостоятельные виды встречаются сами по себе, а несамостоя­тельные виды присоединяются к ним. К самостоятельным от­носятся серозное воспаление, фибринозное и гнойное. К несамостоятельным — катаральное, геморрагическое и гнилостное воспаление. Также различают смешанное во­спаление — это комбинация как минимум 2-х видов воспале­ния.

Серозное воспаление характеризуется скоплением жидкой части экссудата, содержащей около 2,5% белка и различные кле­точные формы (тромбоциты, лейкоциты, макрофаги) и клетки местных тканей. Экссудат имеет сходство с транссудатом, возни­кающим при венозном застое, сердечной недостаточности. От­личие экссудата от транссудата заключается в том, что наличие белка обеспечивает особый оптический эффект Гиндаля — опа-лесценцию, т. е. свечение коллоидного раствора в проходящем свете. Локализация повсеместно — в коже, слизистых, серозных оболочках и в паренхиме органов; например, ожоги II степени, при которых формируются пузыри. В серозных полостях скопле­ния жидкости называются экссудативный перикардит, плеврит, перитонит. Сами оболочки отечные, полнокровные, а между ни­ми находится жидкость. Паренхиматозные органы становятся уве­личенными, дряблыми, на разрезе ткань тусклая, серая, напоми­нающая вареное мясо. Микроскопические виды: расширенные межклеточные пространства, разрывы между клетками, клетки находятся в состоянии дистрофии. Экссудат сдавливает органы, нарушая их функцию. Но в основном исход благоприятный, иног­да приходится выпускать большие количества экссудата. Исходом серозных воспалений в паренхиматозных органах являются диф­фузное мелкоочаговое склерозирование и функциональные нару­шения.

Фибринозное воспаление: экссудат представлен фибриноге­ном. Фибриноген — белок крови, который, выходя за пределы сосудов, превращается в нерастворимый фибрин. Переплетаю­щиеся нити фибрина формируют на поверхностях органов плен­ки — сероватые, различной толщины. Возникает на слизистых, серозных оболочках, а также на коже. В зависимости от того, как пленка связана с поверхностью, различают крупозное (образует­ся на слизистых, выстеленных однослойным эпителием) — если пленка легко отделяется от подлежащей ткани и дифтерическое (на многослойном эпителии) — если пленка плохо отделяется. Исход фибринозного воспаления зависит от вида воспаления. Для крупозных пленок характерна легкая отделяемость, при этом базальная мембрана не страдает, происходит полная эпителиза-ция. На серозных оболочках — отторжение пленки в полость, которая не всегда успевает резорбироваться макрофагами, и проис­ходит организация. В результате образуются фиброзные сраще­ния между париетальным и висцеральным листками соответ­ствующей серозной оболочки — спайки, которые ограничивают подвижность органов. Если произошло образование пленок в ды­хательной трубке, то при отторжении они способны закупорить ее просвет, вызвав тем самым асфиксию. Такое осложнение яв­ляется истинным крупом (возникает, в частности, при дифте­рии). Необходимо отличать его отложного крупа, развивающего­ся при стенозе дыхательной трубки при отеке чаще всего аллергической природы, при ОРВИ. Дифтерическое воспаление также в основном имеет анатомически благоприятный исход. При дифтерии могут наблюдаться «тигровое сердце», тяжелый па­ренхиматозный миокардит. Иногда под пленками происходит об­разование глубоких дефектов — эрозии, язвы.

При гнойном воспалении экссудат представлен полиморфоя-дерными лейкоцитами, включает в себя погибшие лейкоциты, раз­рушенные ткани: Цвет от белого до желто-зеленого. Повсеместная локализация. Причины разнообразны; прежде всего — кокковая флора. К гноеродной флоре относятся стафило- и стрептококки, менингококки, гонококки и палочки — кишечная, синегнойная. Одним из факторов патогенности этой флоры являются так назы­ваемые лейкоцидины, они вызывают повышение хемотаксиса лейкоцитов на себя и их гибель. В дальнейшем при гибели лейко­цитов происходит выделение факторов, стимулирующих хемо­таксис новых лейкоцитов в очаге воспаления. Протеолитические ферменты, которые выделяются при разрушении, способны раз­рушать как свои ткани, так и ткани организма. Поэтому есть пра­вило: «видишь гной — выпусти его», чтобы не допустить разруше­ния собственных тканей.

Различают следующие виды гнойного воспаления.

1. Флегмона — диффузное, разлитое, без четких границ, гной­ное воспаление. Происходит диффузная инфильтрация лейкоци­тами различных тканей (наиболее часто — подкожно-жировой клетчатки, а также стенки полых органов, кишечника — флегмо-нозный аппендицит). Флегмонозное воспаление может возникнуть в паренхиме любых органов.

2. Абсцесс — очаговое, отграниченное гнойное воспаление. Выделяют острый и хронический абсцесс. Острый абсцесс имеет неправильную форму, нечеткую, размытую границу, распада в центре не наблюдается. Хронический абсцесс отличается пра­вильной формой, с четкими границами и зоной распада в цен­тре. Четкость границы связана с тем, что по периферии абсцес­са происходит разрастание соединительной ткани. В стенке такого абсцесса различают несколько слоев — внутренний слой, представлен пиогенной мембраной из грануляционной ткани, а наружная часть стенки образована фиброзной соединительной тканью. При связи абсцесса с наружной средой с помощью ана­томических каналов (в легких) в полости образуется воздушное пространство, а гной располагаетря по горизонтали (это заметно на рентгенограмме).

3. Эмпиема — гнойное воспаление в анатомических полостях (эмпиема плевры, гайморовых пазух, желчного пузыря). Исход гнойного воспаления зависит от размеров, формы, локализации очагов. Гнойный экссудат может рассосаться, иногда развивается склероз — рубцевание ткани. Осложнение в виде разъедания окру­жающих тканей протеолитическими ферментами может приве­сти к формированию свищей — каналов, по которым гнойник опорожняется наружу (самоочищение) либо в серозную оболоч­ку (например, абсцесс легкого может привести к развитию эм­пиемы плевры, печени — к гнойному перитониту и т. п.); крово­течение; истощение; интоксикация и т. д.

Катаральное воспаление — к экссудату примешивается слизь. Происходит стекание экссудата с воспаленной поверхности. Ти­повая локализация — слизистые оболочки. Исход катарального воспаления — полное восстановление слизистой. При хрониче­ских катарах возможна атрофия слизистой оболочки (атрофиче-ский хронический ринит).

Геморрагическое воспаление характеризуется примесью эрит­роцитов к экссудату. Экссудат становится красного цвета, затем по мере разрушения пигментов приобретает черный цвет. Харак­терно при вирусных инфекциях, таких как грипп, корь, натураль­ная (черная) оспа, при эндогенных интоксикациях, — например интоксикация азотистыми шлаками при хронической почечной недостаточности. Характерно для сильных по вирулентности воз­будителей особо опасных инфекций.

Гнилостное (гангренозное) воспаление возникает вследствие присоединения к очагам воспаления гнилостной флоры, прежде всего фузоспирохетозной. Чаще встречается в органах, которые имеют связь с внешней средой: гнилостные гангрены легкого, ко­нечностей, кишечника и т. д. Распадающиеся ткани тусклые, со зловонным специфическим запахом.

Смешанное воспаление. О нем говорят, когда имеет место со­четание воспалений (серозно-гнойное, серозно-фибринозное, гной­но-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое).

Продуктивное (пролиферативное воспаление) — преобла­дает фаза пролиферации, в результате чего образуются очаговые или диффузные клеточные инфильтраты, которые могут быть полиморфно-клеточными, лимфоцитарно-клеточными, макро-фагальными, плазмоклеточными, гигантоклеточными и эпите-лиоидно-клеточными. Одним из основных условий развития пролиферативного воспаления является относительная устой­чивость повреждающих факторов во внутренних средах орга­низма, возможность персистировать в тканях.

Особенности пролиферативного воспаления:

1) хроническое волнообразное течение;

2) локализация преимущественно в соединительных тканях, а также в тканях, клетки которых обладают способностью к пролиферации — эпителий кожи, кишки.

В морфологии наиболее характерной особенностью является образование грануляционной ткани. Грануляционная ткань — это молодая, незрелая, растущая соединительная ткань. Ее фор­мирование определяется классическими биологическими свой­ствами. Рост и функционирование ткани — процессы антаго­нистические. Если ткань начинает хорошо функционировать, то ее рост замедляется, и наоборот. Макроскопически грануляцион­ная ткань красного цвета, с блестящей зернистой поверхностью и склонна к кровоточивости. Основное вещество полупрозрач­ное, поэтому через него просвечивают наполненные кровью ка­пилляры, откуда и красный цвет. Ткань зернистая, так как колен­ца приподнимают основное вещество.

Разновидности продуктивного воспаления:

1) межуточное, или интерстициальное;

2) грануломатозное;

3) продуктивное воспаление вокруг животных-паразитов;

4) гипертрофические разрастания.

Межуточное воспаление обычно развивается в строме парен­химатозных органов; имеет диффузный характер. Может встречаться в интерстиции легких, миокарда, печени, почек. Исход дан­ного воспаления — диффузный склероз. Функция органов при диф­фузных склерозах резко ухудшается.

Грануломатозное воспаление — это очаговое продуктивное воспаление, при котором в ткани возникают очаги из клеток, имеющих способность к фагоцитозу. Такие очаги называются гра-нуломы. Грануломатозное воспаление встречается при ревматиз­ме, туберкулезе, профессиональных заболеваниях — при оседании на легких различных минеральных и других веществ. Макроско­пическая картина: гранулома имеет маленькие размеры, ее диаметр 1 —2 мм, она едва различима невооруженным глазом. Микроскопи­ческое строение грануломы зависит от фазы дифференцировки фагоцитирующих клеток. Предшественником фагоцитов счита­ется моноцит, который дифференцируется в макрофаг, затем в эпителиоидную клетку, а далее в гигантскую многоядерную клетку. Существует два типа многоядерных клеток: гигантская клетка инородных тел и гигантская многоядерная клетка Пирого-ва—Лангханса. Грануломы делятся на специфические и неспеци­фические. Специфическим называется особый вариант продук­тивного грануломатозного воспаления, который вызывают особые возбудители и который развивается на иммунной основе. Специфическими возбудителями являются микобактерии туберку­леза, бледная трепонема, грибы-актиномицеты, микобактерии ле­пры, возбудители риносклеромы.

Особенности специфического воспаления:

1) хроническое волнообразное течение без склонности к самоизлечению;

2) способность возбудителей вызывать развитие всех 3 типов воспалений в зависимости от состояния реактивности орга­низма;

3) смена воспалительных тканевых реакций, обусловленная изменением иммунологической реактивности организма;

4) в морфологическом плане для воспаления характерно об­разование специфических гранулом, которые имеют харак­терное строение в зависимости от возбудителя. Воспаление при туберкулезе: микобактерия туберкулеза спо­собна вызывать альтеративное, экссудативное, пролиферативное воспаление. Альтеративное воспаление развивается чаще всего при гипоергии, которая обусловлена снижением защитных сил организма. Морфологически проявляется казеозным некрозом. Экссудативное воспаление обычно возникает в условиях гипер-ергии — повышенной чувствительности к антигенам, токсинам микобактерий. Микобактерия при попадании в организм способ­на там долгое время персистировать, в связи с этим развивается сенсибилизация.

Морфологическая картина: происходит локализация очагов в различных органах и тканях. Вначале в очагах накапливается се­розный, фибринозный или смешанный экссудат, в дальнейшем очаги подвергаются казеозному некрозу. Если заболевание выяв­лено до казеозного некроза, то лечение может привести к расса­сыванию экссудата. Продуктивное воспаление развивается в усло­виях специфического туберкулезного нестерильного иммунитета. Морфологическим проявлением будет образование специфиче­ских туберкулезных гранулом (в виде «просяного зерна»). Микро­скопически: милиарный очаг образован эпителиоидными клетка­ми и гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. На периферии грануломы обычно находятся многочисленные лимфоциты. В иммунологическом плане такие грануломы отражают гипер­чувствительность замедленного типа. Исход: обычно казеозный некроз. Чаще всего в центре грануломы маленький очажок не­кроза.

Макроскопическая классификация очагов туберкулезного воспаления

Очаги классифицируют на 2 группы: милиарные и крупные. Милиарные очаги чаще всего продуктивные, но могут быть альте-ративными и экссудативными.

Из крупных очагов выделяют:

1) ацинозный; макроскопически он напоминает трилистник, так как состоит из трех слипшихся милиарных очагов; выделя­ют также продуктивный и альтеративный;

2) казеозный очаг — по размерам он похож на тутовую ягоду или ягоду малины. Цвет черный. Воспаление в основном всег­да продуктивное, соединительную ткань адсорбируют пиг­менты;

3) дольковый;

4) сегментарный;

5) долевые очаги.

Долевые очаги — это экссудативные очаги. Исходы — рубцева­ние, реже некроз. У экссудативных очагов — инкапсуляция, петрификация, оссификация. Для крупных очагов характерно обра­зование вторичной колликвации, происходит разжижение плот­ных масс. Жидкие массы способны опорожняться, наружу и на месте этих очагов остаются полости — каверны.

Воспаление при сифилисе. Различают первичный, вторичный, третичный сифилис. Первичный сифилис — воспаление чаще всего экссудативное, так как обусловлено гиперергическими ре­акциями. Морфологическая картина: проявление твердого шанкра в месте внедрения спирохеты — язва с блестящим дном и плот­ными краями. Плотность зависит от массивности воспалительного клеточного инфильтрата (из макрофагов, лимфоцитов, фибро-бластов). Обычно шанкр рубцуется. Вторичный сифилис продол­жается от нескольких месяцев до нескольких лет и сопровождается неустойчивым состоянием перестройки иммунной системы. В основе имеется также гиперергическая реакция, поэтому во­спаление бывает экссудативным. Характерна спирохетемия. Вто­ричный сифилис протекает с рецидивами, при которых наблюда­ются высыпания — на коже экзантема и на слизистых оболочках энантема, которые бесследно (без рубцевания) исчезают. С каж­дым рецидивом развиваются специфические иммунные реакции, в результате количество высыпаний уменьшается. Воспаление приобретает продуктивный характер в 3-й фазе заболевания — при третичном сифилисе. Формируются специфические сифили­тические грануломы — гуммы. Макроскопически в центре сифи­литической гуммы имеется очаг клеевидного некроза, вокруг него грануляционная ткань с большим количеством сосудов и клеток — макрофагов, лимфоцитов, плазматических, по периферии рас­полагается грануляционная ткань, которая переходит в рубцовую. Локализация повсеместно — кишечник, кости и др. Исходом гумм является рубцевание с обезображиванием (грубой деформа­цией органа). Второй вариант протекания продуктивного воспале­ния при третичном сифилисе — межуточное (интерстициальное) воспаление. Наиболее часто отмечается локализация в печени и в аорте — сифилитический аортит. Макроскопическая карти­на: интима аорты похожа на шагреневую (тонко выделанную) кожу. Микроскопически в медии и адвентиции заметна диф­фузная гуммозная инфильтрация, а при дифференциальных способах окраски — разрушение эластического каркаса аорты. Исходом является локальное расширение (аневризма аорты), которое способно разорваться, может также образоваться тромб.

Неспецифические грануломы не имеют характерных черт. Они встречаются при ряде инфекционных (при ревматизме, сып­ном тифе, брюшном тифе) и неинфекционных заболеваний (при склерозе, инородных телах). Исход двоякий — рубцевание или некроз. Рубец формируется маленький, но так как заболевание протекает хронически, как ревматизм, то с каждой новой атакой количество рубцов увеличивается, отсюда повышается степень склероза. В редких случаях грануломы подвергаются некрозу, что обозначает неблагоприятное течение заболевания.

Продуктивное воспаление вокруг животных-паразитов

Паразиты — это эхинококк, цистицек, трихинеллы и др. Во­круг внедрившихся паразитов, имеющих капсулу, происходит разрастание грануляционной ткани, богатой макрофагами и ги­гантскими клетками инородных тел. Исход — склероз, рубцева­ние с формированием фиброзной капсулы вокруг паразита. Орга­низм не может разрушить паразита и старается отгородиться от него.

Гипертрофические разрастания — это полипы и кондиломы. Эти образования формируются при хроническом воспалении, в котором задействованы соединительная ткань и эпителий. По­липы наиболее часто развиваются в слизистой оболочке толстой кишки, в желудке, в носовой полости, а кондиломы — на коже, вблизи анального отверстия и половых путей. И те и другие напо­минают опухоль, но к ним не относятся, хотя возможно преобра­зование полипов и кондилом в опухоль, сначала доброкачествен­ную, а потом и злокачественную. Отличаются гипертрофические образования от опухолей наличием воспалительной инфильтра­ции в их строме. Гипертрофические образования удаляют при по­мощи операций, важно лечение основного заболевания.

ЛЕКЦИЯ № 6. Иммунопатологические процессы

Иммунопатология изучает процессы и болезни, возникшие в результате иммунного конфликта, и нарушение иммунологиче­ского гомеостаза. Иммунный ответ может быть специфическим и неспецифическим.

Неспецифический иммунный ответ слагается из механиче­ской защиты, гуморального и клеточного механизмов.

Механическая защита — это первый барьер на пути патогене­за и осуществляется эпителиальным покровом за счет движения ресничек (кашель, рвота, чихание, перистальтика, слезная жид­кость и т. д.).

Гуморальный механизм обеспечивается способностью жид­ких сред организма убивать возбудителя. Так, кровь, слюна, слез­ная жидкость, секрет кишечника — богаты лизоцином, интерфе­роном, антибактериальными субстратами.

Клеточный иммунитет функционирует за счет клеток, таких как нейтрофилы, базофилы, макрофаги, купферовы клетки и другие, которые способны фагоцитировать.

Специфический иммунный ответ слагается из специфично­сти, иммунной памяти и распознавания.

Специфичность — это защита только против конкретного возбудителя.

Память — это свойство организма сохранять иммунитет в те­чение всей последующей жизни в качестве защиты от повторной инфекции.

Распознавание «свой—чужой» — это способность дифферен-ци-ровать свои ткани от чужих и вырабатывать антитела к чужим клеткам.

Иммунные реакции делятся на гуморальные и клеточные (центральные и периферические). К центральным относят вилоч-ковую железу, костный мозг, миндалины и группу лимфатиче­ских узлов внутренних органов. К периферическим — лимфоуз­лы, селезенку, кровь и ретикуло-эндотелиальную систему.

Основными функциями вилочковой железы являются лимфо-поэтическая, иммунорегуляторная и эндокринная, которые осу­ществляются благодаря секреции ее эпителиальными клетками гормонов — тимозина, тимопоэтина, тимического сывороточно­го фактора и др. Ее опосредованное влияние на иммуногенез осуществляется за счет эндокринной системы и регуляторными Т-лимфоцитами (эффекторами, хелперами и супрессорами). В течение жизни вилочковая железа претерпевает возрастную инволюцию — замещается жировой клетчаткой, в результате че­го падает клеточный иммунитет, учащаются инфекционные, ауто­иммунные и онкологические заболевания.

Патология вилочковой железы:

1) аплазия, гипо- и дисплазия являются врожденными ано­малиями;

2) акцидентальная инволюция — быстрое уменьшение ее массы и объема под влиянием глюкокортикостероидов в раз­личных стрессорных ситуациях, при инфекциях, интоксика­циях и травмах;

3) атрофия является причиной части приобретенных имму-нодефицитных синдромов (при хронических инфекционных заболеваниях, при иммуносупрессивной терапии); микроско­пически — паренхима железы уменьшается в объеме, тимиче-ские тельца обызвествляются, в периваскулярных простран­ствах разрастается соединительная и жировая ткань;

4) тимомегалия характеризуется увеличением массы и объе­ма паренхимы при сохранении ее нормального строения; она может быть врожденной и приобретенной (при хронической недостаточности надпочечников); продукция гормонов сни­жена;

5) гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолли­кулами характерна для аутоиммунных заболеваний; в резко расширенных внутридольковых периваскулярных простран­ствах паренхимы накапливаются В-лимфоциты, плазматиче­ские клетки, появляются лимфоидные фолликулы; продукция гормонов может быть снижена или повышена.

Наиболее характерны изменения периферической лимфоид-ной ткани и селезенки при антигенной стимуляции и наслед­ственной ее недостаточности.

При антигенной стимуляции организма изменения выра­жаются макрофагальной реакцией и гиперплазией лимфоцитов с последующей плазмоцитарной их трансформацией. В лимфа­тических узлах, которые увеличиваются, становятся полнокровны­ми и отечными, в корковом их слое, в светлых центрах фоллику­лов и мозговом слое появляется большое число плазмобластов и плазматических клеток. Они вытесняют лимфоциты.

Отмечается пролиферация и десквамация клеток синусов, образование большого количества макрофагов и белково-поли-сахаридных веществ в строме. Селезенка увеличивается, выгля­дит полнокровной и сочной, на ее разрезе хорошо видны боль­шие фолликулы. Отмечается гиперплазия и плазматизация как красной пульпы, так и особенно фолликулов селезенки, пери­ферическая зона которых сплошь состоит из плазмобластов и плазматических клеток. В красной пульпе наряду с плазмобла-стами много макрофагов.

Наследственная недостаточность периферической лимфоид-ной ткани характеризуется как изменениями селезенки, так и (осо­бенно) лимфатических узлов. В селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлых центров и плазматических кле­ток не имеется. В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и корковый слой.

Формы специфических реакций, из которых слагается им­мунология: выработка антител, гиперчувствительность немед­ленного типа, гиперчувствительность замедленного типа, им­мунологическая память и иммунологическая толерантность. Реакция гиперчувствительности немедленного типа имеет мор­фологию острого иммунного воспаления. Ему свойственны быстрота развития, преобладание альтернативных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение репаративных процессов.

Альтеративные изменения характерны для сосудов, основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани. Они представлены плазматическим пропитыванием, мукоидным и фибриноидным набуханием, фибриноидным некрозом. В оча­ге воспаления появляются грубодисперсные белки, фибрин, нейтрофилы, иммунные комплексы и эритроциты. В связи с этим наиболее характерными (для реакции гиперчувствительности немедленного типа) являются фибринозный и фибринозно-ге-моррагический экссудаты.

Пролиферативно-репаративные реакции развиваются позже и выражены слабее. Они проявляются пролиферацией клеток эн­дотелия и адвентицией сосудов. Реакцией ГНТ является брон­хиальная астма. В реакции гиперчувствительности замедленного типа участвует 2 вида клеток — сенсибилизированные лимфоци­ты и макрофаги.

Лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрации в очаге им­мунного конфликта являются выражением хронического иммун­ного воспаления при данной реакции.

К клинико-морфологическим проявлениям ГЗТ относят: ре­акцию туберкулинового типа, аутоиммунные болезни, реакции при многих вирусных и некоторых бактериальных (вирусный ге­патит, туберкулез, бруцеллез) инфекциях.

Аутоиммунизация (аутоаллергия, аутоагрессия) — это состоя­ние, характеризующееся появлением реакций иммунной системы на нормальные антигены собственных тканей.

Аутоиммунные болезни — это болезни, в основе которых ле­жит аутоиммунизация.

Различают две группы аутоиммунных заболеваний:

1) органоспецифические иммунные болезни, которые раз­виваются в связи с повреждением физиологических барье­ров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их неизмененные антиге­ны выработкой аутоантител и сенсибилизированных лим­фоцитов. При этом в органах развиваются морфологические изменения, характерные преимущественно для ГЗТ. В эту группу входят тиреоидит (болезнь Хасимото), энцефаломи­елит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая ад-дисонова болезнь, асперматогения, симптоматическая оф­тальмия;

2) органоспецифические аутоиммунные заболевания; веду­щими при этих заболеваниях являются нарушения контроля иммунологического гомеостаза лимфоидной системы. Ауто­иммунизация при этом развивается по отношению к антиге­нам многих органов и тканей, не обладающих органной спе­цифичностью и способных вызывать продукцию антител при парентеральном введении. В органах и тканях развиваются морфологические изменения, характерные для реакций ги­перчувствительности как замедленного, так и немедленного типов. К этой группе аутоиммунных заболеваний относят системную красную волчанку, ревматоидный артрит, систем­ную склеродермию, дематомиазит, вторичную тромботиче-скую тромбоцитопеническую пурпуру.

Иммунодефицитные синдромы — это крайние проявления недостаточности иммунной системы.

Они могут быть первичные, обусловленные недоразвитием (гипоплазия, аплазия) иммунной системы, — наследственные и врожденные, или вторичные (приобретенные), возникающие в связи с болезнью или проводимым лечением.

Первичные иммунодефицитные синдромы могут быть вы­ражением недостаточности: клеточного и гуморального имму­нитета.

Комбинированные иммунодефицитные состояния:

1) агаммаглобулинемия (гипоплазия вилочковой железы и пе­риферической лимфоидной ткани, лимфопения, частые ин­фекционные заболевания);

2) атаксия, телеангиэктазия Луи-Барр (гипоплазия вилочко­вой железы и периферической лимфоидной ткани, лимфопе­ния, атрофия коры мозжечка, телеангиэктазия бульбарной конъюнктивы, мезенхимальные злокачественные опухоли, ре­цидивирующая пневмония);

3) синдром Незелофа (гипоплазия вилочковой железы и периферической лимфоидной ткани, лимфопения, се­псис).

Синдром недостаточности клеточного иммунитета — синдром Дайджорджа (отсутствие вилочковой железы и околощито­видных желез, отсутствие Т-лимфоцитов).

Синдромы недостаточности гуморального иммунитета:

1) синдром Брутона (вилочковая железа сохранена, но отсут­ствуют В-зависимые зоны и клетки плазмоцитарного ряда в лим­фатических узлах и селезенке; частые инфекционные заболе­вания);

2) синдром Веста (структура лимфоидной ткани сохранена, частые инфекции желудочно-кишечного тракта и дыхатель­ных путей в сочетании с аутоиммунными болезнями, аллергия).

К вторичным иммунодефицитным синдромам относится синд­ром приобретенного иммунного дефицита или СПИД — само­стоятельное заболевание, вызываемое определенным вирусом.

К развитию вторичных иммунодефицитных синдромов ведут также другие инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы, тимома, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недоста­точность гуморального и клеточного иммунитета в результате де­фекта популяции как В-, так и Т-лимфоцитов, а возможно, и их предшественников.

Среди видов лечения, ведущих к вторичной недостаточности иммунной системы, наибольшее значение имеют лучевая тера­пия, применение кортикостероидов и иммунодепрессантов, ан-тилимфоцитарной сыворотки, тимэктомия, дренирование груд­ного протока.

ЛЕКЦИЯ № 7. Регенерация. Заживление ран.

Регенерация — это восстановление структурных элементов ткани взамен погибших. Это восстановление как структуры, так и функции. К факторам, влияющим на ход регенерации, от­носятся: общие (возраст, интенсивность обменных процессов, состояние кроветворной и иммунной систем и др.) и местные (состояние сосудов, нейротрофики, лимфообращения, структур­но-функциональные особенности органов и тканей, объем повреждения).

Механизмы регуляции регенерации:

1) гуморальные факторы — кейлоны, которые представляют собой гликопротеины и их вырабатывают зрелые непо-вреж-денные клетки (эпителиальные, клетки крови и т. д.). Эти ве­щества выбрасываются в кровь и сдерживают пролиферацию, повышают синтез ДНК и снижают митотическую актив­ность. Антикейлоны (мезенхимальный фактор) вырабатыва­ются в соединительной ткани (содержат белки и сиаловые кислоты);

2) гормональные факторы:

а) соматотропный гормон гипофиза стимулирует проли­ферацию и активную регенерацию;

б) минералокортикоиды стимулируют, а глюкокортикосте-роиды сдерживают воздействие на регенерацию;

в) гормоны щитовидной железы стимулируют процесс ре­генерации;

3) иммунные факторы — лимфоциты выполняют информа­ционную роль, Т-лимфоциты стимулируют эффект заживле­ния, а В-лимфоциты угнетают;

4) нервные механизмы регуляции прежде всего связаны с тро­фической функцией нервной системы;

5) функциональные механизмы — с функциональным запа­сом органа и (или) ткани.

Фазы регенерации:

1) фаза пролиферации — происходит увеличение числа кле­ток или ультраструктур (это молодые камбиальные клетки — клетки-предшественники)); эта фаза осуществляется за счет факторов роста: тромбоцитарного, эпидермального, фибробла-стического, макрофагального и лимфоцитарного;

2) фаза дифференцировки — молодые клетки созревают, происходит их структурно-функциональная специализация. Классификация регенераций:

1) по уровню регенерации: молекулярный, клеточный, суб­клеточный, тканевый, органный, системный;

2) по форме:

а) клеточная регенерация возникает в тех органах или тка­нях (в эпидермисе, эпителии слизистых оболочек, эндоте­лии и мезотелии серозных оболочек, соединительной и кроветворной тканях), где находятся лабильные клетки, которые имеют ограниченный срок жизни; осуществляет­ся эта форма регенерации путем увеличения числа клеток (гиперплазия);

б) смешанная регенерация возникает в органах и тканях, содержащих стабильные клетки (легкие, печень, почки, поджелудочная железа, эндокринные железы); регенера­ция осуществляется путем гиперплазии самих клеток, а также путем гиперплазии ультраструктур внутри клеток; если в печени небольшой очаг, то идет клеточная форма регенерации, а при большом повреждении регенерация происходит путем сочетания ультраструктур и самих кле­ток;

в) внутриклеточная регенерация происходит исключи­тельно в ганглиозных клетках ЦНС;

3) по видам регенерации — физиологическая, репаративная и патологическая.

Физиологическая регенерация не связана с действием какого-либо повреждающего фактора и осуществляется с помощью апоп-тоза. Апоптоз — это генетически запрограммированная гибель клетки в живом организме. Некроз осуществляется при участии гидро- и протеолитических ферментов при обязательном явлении апоптоза. Апоптоз осуществляется за счет активации кальций-,магний-зависимых эндонуклеаз, возникает фрагментация ядра и всей клетки. Клетка делится на апоптозные тельца. Каждый фрагмент содержит элементы ядра, цитоплазму. Это фаза образования апоп-тозных телец. Затем следует фаза фагоцитоза — апоптозные тельца захватывают рядом расположенные клетки и макрофаги. Никакой воспалительной реакции не происходит.

Репаративная регенерация происходит при возникновении раз­личных повреждающих факторов (травма, воспаление). Полная регенерация, или реституция, — полное структурное и функцио­нальное восстановление; неполная регенерация, или субституция, возникает в органах с внутриклеточной формой регенерации и в ор­ганах со смешанной формой регенерации, но при обширном пов­реждении. При инфаркте миокарда зона некроза замещается соединительной тканью, по периферии рубца происходит гипер­трофия кардиомиоцитов, так как в них самих увеличиваются ультраструктуры и их количество. Все это направлено на восста­новление функций. Соединительная ткань окрашивается по Ван-Гизону в зеленый цвет, а рубец в красный.

Патологическая регенерация может быть избыточной (гипер­регенерация), замедленной (гипорегенерация), метаплазией и дис-плазией. Избыточная регенерация возникает при выраженной активации первой фазы регенерации (костные мозоли при пере­ломах, экзостозы — костные выросты на подошвенной поверхно­сти стоп, келоидные рубцы, аденома). Гипорегенерация имеет место, когда фаза пролиферации протекает вяло. Это происходит в таких органах и тканях, где имеется хроническое воспаление и где часто нарушаются процессы сосудистой и нервной трофики (трофические язвы на нижних конечностях, длительно незажи­вающие раны кожи у диабетиков, хроническая язва желудка). Ме­таплазия возникает в органах и тканях с клеточной формой реге­нерации, и нередко ей предшествует хроническое воспаление — например, у курильщиков и у людей с хроническим бронхитом происходит превращение призматического эпителия в плоский многослойный с дальнейшим ороговением. Процесс может быть обратимым, если бросить курить и провести интенсивное ком­плексное лечение; как неблагоприятное течение — рак бронха с переходом на легкое. При анемиях и болезнях крови происхо­дит метаплазия желтого костного мозга в красный. Это компенса­торный механизм. При метаплазии соединительной ткани проис­ходит ее перерождение в хрящевую, а затем в костную. В слизистой желудка на фоне хронического гастрита метаплазия возникает, когда появляются бокаловидные клетки, которые являются пред­шественницами онкологического процесса. Дисплазия возникает при нарушении пролиферации и при дифференцировке клеток, поэтому появляются атипичные клетки, т. е. имеющие различ­ные формы и величину, имеющие крупные гиперхромные ядра. Такие клетки появляются среди обычных эпителиальных клеток (в эпителии слизистой желудка, матки, кишечника).

Различают три степени дисплазии: легкая, умеренная, тяже­лая (когда почти все клетки эпителиального пласта становятся атипичными и диагностируются как рак на месте).