Примерная формулировка диагноза. • Инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, первичный, третья степень активности, иммуновоспалительная фаза

• Инфекционный эндокардит стафилококковой
этиологии, первичный, третья степень активности,
иммуновоспалительная фаза, подострое течение:
диффузный миокардит, эндокардит аортальных кла­
панов, СН 2 ф. кл., диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПН 1 ст.

Дифференциальная диагностика

При острых кратковременных (до 2 нед.) гипер-термиях следует исключить острые инфекционные

заболевания. Диагностический поиск желательно проводить совместно с инфекционистом. Исключа­ются вирусные инфекции, риккетсиозы.

Длительная лихорадка может быть симптомом бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза, цитоме-галовирусной и Коксаки-вирусной инфекции, гепа­тита А и В, Ку-лихорадки, пситтакоза, паразитарных инвазий (амебиаза, малярии, трихинеллеза, токсо-плазмоза), спирохетозов (лептоспироза и др.). Кли­ника перечисленных инфекций описана в соответ­ствующих руководствах.

• Личный опыт А.В. Виноградова показал, что
в большинстве случаев неясная лихорадка имеет ин­
фекционное происхождение. Как правило, лихорад­
ка при инфекциях начинается остро, одновременно
с ней возникает озноб, слабость, головная боль, ми-
алгии и артралгии, тошнота, рвота, понос, менинге-
альный синдром, боли в горле, глазных яблоках.

• А.В. Виноградовым очерчен круг болезней,
для которых характерно начало с однократного оз­
ноба. Это крупозная пневмония, острый пиелонеф­
рит, иммунный конфликт после переливания несов­
местимой крови, сывороточная болезнь.

• Многочисленные приступы озноба, скорее, го­
ворят в пользу сепсиса с инфекционным эндокарди­
том или без такового, формированием гнойника в
органе (легкие - абсцесс, нагноившиеся бронхоэкта-
зы; эмпиема плевры; пара- и пиелонефрит, гнойный
холангит), но также встречаются при роже, бактери­
альной пневмонии, остром лейкозе с септическим и
язвенно-некротическим синдромами.

• Бруцеллез в классическом варианте протекает
с волнообразной лихорадкой, артралгиями, миалги-
ями, лимфаденопатией, гепатолиенальным синдро­
мом, реже фиброзитами и целлюлитами. Подспорь­
ем в диагнозе служат положительные реакции Райта
и Хеддльсона.

• Лихорадка при туберкулезе может быть веду­
щим симптомом, опережающим клинические призна­
ки органного поражения. При любой упорной гипер­
термии необходимы ранние посевы мокроты, промыв­
ных вод бронхов, желудка на микобактерии туберку­
леза, повторные снимки легких и томограммы, по­
скольку только выделение микобактерии туберкулеза
или положительный ответ на специфические тубер-
кулостатики могут рассматриваться как доказатель­
ство туберкулезной природы процесса. Только дли-

Амбулаторная кардиология

тельная специфическая туберкулостатическая терапия может привести к ликвидации гипертермии; отсут­ствие быстрого полного эффекта (частичный появля­ется рано) не может служить основанием для отрица­ния диагноза туберкулеза и отмены лечения.

Лихорадка неясного генеза - клинический синдром, характеризующийся температурой свыше 38,3 °С более 3 нед., неясностью диагноза после об­следования больного в течение недели.

Дифференциальная диагностика начинается с ис­ключения злокачественных опухолей.

Школой Е.М. Тареева (О.В. Виноградова, А.П. Со­ловьев) описаны лихорадочные маски злокачествен­ных опухолей. Показано, что многие опухоли (осо­бенно злокачественные лимфомы, нефрокарциномы, опухоли толстой кишки, легких, поджелудочной же­лезы) сопровождаются лихорадкой различного типа (постоянная, послабляющая, перемежающая, непра­вильная, гектическая, извращенная, нередко с озно­бом и потом) независимо от строения и локализации неоплазмы.

Лихорадка может опережать симптомы опухоли, доминировать или быть единственным признаком на какой-то срок, но чаще она сочетается с другими па-ранеопластическими масками (ревматическими, ге­матологическими, гепатологическими), которые уменьшаются и даже временно исчезают на фоне кортикостероидной или нестероидной противовос­палительной терапии. Лишь при осложнении инфек­ции лихорадка подавляется антибиотиками. Исчез­новение лихорадки, как и других паранеопластичес-ких признаков, в терминальной стадии болезни под­тверждает их иммунный генез и потерю способнос­ти клеток вырабатывать эндогенный пироген.

Лихорадка, как и другие часто незначительные или перемежающие признаки при отсутствии харак­терных для опухоли симптомов, позволяет предпо­ложить злокачественную опухоль, если нет других причин, способных объяснить имеющиеся отклоне­ния, которые отличаются упорством и тенденцией к нарастанию при динамическом наблюдении.

В практическом здравоохранении диагностика опухолей проводится, исходя из принципа «от про­стого к сложному». Визуальные локализации (рак губы, языка, кожи, слизистой полости рта, молоч­ных желез) исключает тщательный врачебный ос­мотр. Далее обязательны пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы у мужчин, бимануальное исследование гениталий у женщин. Рак кишечника, как правило, удается исключить с помощью ректороманоскопии и колоноскопии, рак желудка после фиброгастроскопии. Ультразвуковые методы помогают в диагностике гепатомы, рака го­ловки поджелудочной железы, гипернефромы. Рент­геновский метод и бронхоскопия не утратили веду­щей роли в верификации диагноза рака легкого. Более сложные методы - компьютерная томография, нижняя контрастная лимфография, ангиография органов брюшной полости, лапароскопия с прицель-

ной биопсией, диагностическая лапаротомия - по­могают в диагностике более редких форм злокаче­ственных новообразований и идентификации ран­них стадий рака. Эти же методы пригодны для ис­ключения лимфогранулематоза, забрюшинной лим­фомы, саркоидоза.

Следующий этап диагностического поиска - ис­ключение миело- и лимфопролиферативных за­болеваний.

При остром лейкозе, в терминальной стадии хро­нических лейкозов, миеломной болезни, при апласти-ческой анемии и агранулоцитозе генез лихорадки сходен. Она - один из симптомов, составляющих сеп­тический симптомокомплекс при этих заболевани­ях. В ее основе лежит гранулоцитопения, которая так же, как оценка клинической картины в целом в соче­тании с анализом периферической крови, стерналь-ного пунктата, расшифровывает диагноз.

При острых лейкозах гипертермия может быть также обусловлена продукцией эндогенного пироге-на лейкозными клетками. Тогда она полностью исче­зает с началом цитостатической терапии. У ряда боль­ных лихорадка не реагирует на терапию цитостатика-ми. В этих случаях речь идет о своеобразном синдро­ме септицемии - бактериемии или вирусемии, проте­кающем не только с лихорадкой, но и с картиной ин­токсикации, ознобом, потливостью. Лихорадка и дру­гие перечисленные симптомы купируются массивной терапией антибиотиками. При неадекватной терапии процесс принимает черты классического сепсиса с выявлением септикопиемических очагов.

Лимфогранулематоз начинается с поражения шейных лимфатических узлов, чаще слева. Затем по­ражаются лимфоузлы выше или ниже диафрагмы, по­являются симптомы интоксикации. Снижается мас­са тела, повышается температура. Лихорадка быва­ет не только ундулирующей, но и интермиттирую-щей, постоянной, у некоторых больных лихорадка сопровождается потами, кожным зудом. Диагноз ве­рифицируется томографическим исследованием, ре­зультатами серийных срезов биоптата лимфоузла.

Далее исключается локальная гнойная инфек­ция. При поиске гнойника в органе следует иметь в виду эмпиему плевры, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцессы печени, селезенки, поджелудоч­ной железы (нагноившаяся киста), желчного пузы­ря, толстой кишки (включая аппендикулярный, ту-боовариальный) и малого таза, а также апостематоз-ный нефрит, паранефрит, гнойный простатит, остео­миелит, инфицированные пролежни, зубные апикаль­ные абсцессы, гнойный тромбофлебит.

Поддиафрагмальный абсцесс выявляется после операции резекции желудка, холецистэктомии, ап-пендэктомии, панкреатодуоденальной резекции. Кли­нически характерно сочетание трех симптомов - вы­сокой лихорадки с ознобами, рвотой, болями в пра­вом подреберье с иррадиацией в спину. Патогномо-ничны высокое стояние диафрагмы, уровень жидкос­ти с газовым пузырем на рентгеновских снимках. В

Инфекционный эндокардит

крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Реактивные плеврит и пневмонит на стороне поражения при не­правильной их оценке могут затушевывать истинный диагноз.

Клиника подпеченочного абсцесса может разви­ваться как в ранние, так и в поздние сроки после ост­рого холецистита, перфорации гастродуоденальной язвы. У пациента появляются высокая лихорадка с ознобами, резкой слабостью и потливостью, болями в эпигастрии и правом подреберье в сочетании с лей­коцитозом и значительным увеличением СОЭ.

Гнойный холангит. Высокая лихорадка, желту­ха подпеченочного типа, боли в правом подреберье. Печень увеличена, болезненна. В крови лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ, гипербилирубине-мия, увеличение активности щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. Гнойный холангит все­гда вторая болезнь, осложняющая холелитиаз с об-гурирующим камнем, стриктуру холедоха, рак голов­ки поджелудочной железы.

Ведущие симптомы паранефрита - лихорадка с ознобом, опухоль или напряжение мышц поясницы на пораженной стороне.

Острый пиелонефрит и обострение хроничес­кого пиелонефрита, как первичного, так и вторично­го, могут протекать атипично, без дизурических рас­стройств, значительной пиурии, но с высокой лихо­радкой. У ряда больных, чаще женщин, болезнь про­текает с выраженным астеническим, астено-вегета-тивным синдромом, снижением массы тела, гипо-или нормохромной анемией, значительно увеличен­ной СОЭ. Постановку правильного диагноза облег­чает тщательно собранный анамнез («пиел о цистит» детского возраста, «пиелит» медового месяца, нефро-патия беременных). Ультразвуковая диагностика не­редко обнаруживает в почечных лоханках микроли­ты. Повторные лабораторные исследования позволя­ют убедиться в наличии гипо- и изостенурии, никту-рии, транзиторной лейкоцитурии. Лейкоциты цито­логически могут быть идентифицированы как поли­морфно-ядерные нейтрофилы. В посеве мочи - бак-териурия.

Нагноившиеся броихоэктазы и абсцесс легкого до того момента, пока больной не начнет выделять гнойную мокроту, протекают с общими симптома­ми: лихорадкой, ознобами, интоксикацией. Подспо­рьем в диагнозе служат результаты рентгенологичес­кого исследования легких.

Остеомиелит, как впервые возникший, так и ре­цидивирующий, может не диагностироваться из-за недооценки локальных болей при рентгенонегатив-ных данных, которые могут сохраняться такими в те­чение недель и даже месяцев. Температура снижает­ся, общее состояние больного улучшается (включая уменьшение локальных болей) в течение 1-2 нед. от начала терапии адекватными дозами антибиотиков. Нормализация СОЭ и острофазовых показателей, ис­чезновение палочкоядерного сдвига регистрируется позже, в ряде случаев через 1,5-2 мес. непрерывного

лечения антибиотиками резерва. Диагностику затруд­няет терапия малыми дозами антибиотиков в начале болезни. Септический процесс зачастую приобрета­ет черты иммунокомплексной болезни с полиартрал-гиями, эфемерными ол иго артритами, мочевым син­дромом (транзиторные протеинурия, микрогемату­рия, единичные гиалиновые цилиндры), гепатитом с небольшим увеличением печени в сочетании с по­вышением активности органоспецифических фер­ментов.

К хроническому стафилококковому сепсису А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант относят фурунку­лез, который врачами поликлиник иногда расцени­вается как один из симптомов гиповитаминоза. Фу­рункулез ликвидируется после 10-12-дневного ле­чения полусинтетическими пенициллинами либо линкомицином в амбулаторных условиях. Нелечен-ный фурункулез может быть ранней стадией тяже­лого септического процесса.

Следующий диагностический модуль - исклю­чение диффузных заболеваний соединительной ткани. Длительно текущая лихорадка может встре­титься при системной красной волчанке и ревмато­идном артрите.

Моносимптомная лихорадка при системной крас­ной волчанке - клиническая редкость. Повышение тем­пературы при этом заболевании синхронно с кожным и суставным синдромами, висцеритами. Из последних лихорадкой чаще сопровождается плеврит, пневмонит, перикардит. Лейкопения, волчаночные клетки в кро­ви, высокая СОЭ подтверждают диагноз.

При ревматоидном артрите лихорадка может встречаться в дебюте болезни, когда еще нет типич­ных изменений суставов. Она нередка у больных с типично суставно-висцеральной формой заболева­ния, когда имеется полиартрит, чаще серопозитив-ный, висцериты (пневмонит, плеврит, миокардит) и лимфаденопатия.

Системные васкулиты (узелковый периартери-ит, болезнь Вегенера и др.) могут сопровождаться ли­хорадкой, последняя протекает с выраженной инток­сикацией, потерей массы тела, легочным синдромом (иммунная бронхиальная астма).

При болезни Крона толстой и тонкой кишок ли­хорадка обычно сочетается с нарушением стула, бо­лями в животе.

Хронический активный гепатит и цирроз пече­ни иногда протекает без желтухи, выраженной гепа-то- и спленомегалии, пальмарной эритемы, сосудис­тых звездочек. В постановке диагноза помогают уль­тразвуковое и сцинтиграфическое исследование пе­чени и селезенки, лабораторные показатели: алани-новая и аспарагиновая аминоферазы, лактатдегидро-геназа и ее изоэнзимы, щелочная фосфатаза и γ-глю-тамилтранспептидаза, осадочные реакции, билиру­бин, холестерин, негемоглобинное железо. Если ли­хорадка вызвана хроническим гепатитом или цирро­зом печени, она уступает лечению глюкокортикосте-роидами.

Амбулаторная кардиология

Редкие причины лихорадки неясного генеза.

Синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ- инфекции) на этапе развернутой клинической кар­тины характеризуется признаками оппортунистичес­ких инфекций (протозойные болезни и гельминто-зы, грибковые, бактериальные и вирусные инфек­ции). Из бактериальных инфекций наиболее актуаль­ны пневмоцистные пневмонии, из вирусных - цито-мегаловирусное поражение легких, желудочно-ки­шечного тракта, центральной нервной системы. Гер­петическая инфекция протекает с хроническим по­ражением кожи и слизистых оболочек (язвы длитель­ностью более 1 мес), легких, желудочно-кишечного тракта, диссеминированными поражениями. Про­грессирующая энцефалопатия приводит к деменции органического типа. Поражение мозга вызывается токсоплазмой, менингит - криптококком. Второй ве­дущий клинический синдром ВИЧ-инфекции - зло­качественные опухоли. Это первичные лимфомы го­ловного мозга, неходжкинские лимфомы, лимфоре-тикулярные опухоли, саркома Капоши. Развернутые клинические проявления ВИЧ-инфекции в большин­стве случаев дают возможность поставить правиль­ный диагноз, подкрепленный лабораторными данны­ми. Сложнее обстоит дело при сопоставлении кли­ники инфекционного эндокардита с начальным пе­риодом ВИЧ-инфекции. Длительность этого перио­да колеблется от 1 мес. до нескольких лет. У боль­ных появляется лихорадка неправильного или ремит-тирующего типас подъемами температуры в любое время суток до 38-40 °С. Лихорадка сопровождает­ся резкой слабостью, потливостью. Больной теряет массу тела, отчасти вследствие перемежающихся или постоянных поносов. Реже встречаются кашель, со­провождающийся умеренной одышкой, себорейный дерматит лица, диффузная фронтальная алопеция, лимфаденопатия.

Симптомы, заставляющие заподозрить ВИЧ-инфекцию в начальном периоде, сведены в до­статочно специфический симптомокомплекс. Это перемежающаяся или ремиттирующая лихорадка с подъемами температуры до 38,4 °С в течение не ме­нее 3 мес, сопровождающаяся недомоганием, ус­талостью, потливостью по ночам, анорексией; диа­рея и потеря массы тела более чем на 10%; кожные высыпания в виде разнообразных сыпей с зудом; лимфаденопатия не менее двух групп узлов, не от­носящихся к паховой области; анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Из приведенного описания видно, что ВИЧ-ин­фекция имеет много общих черт с инфекционным эндокардитом. Для последнего нехарактерны диарея, кожные сыпи, лимфаденопатия. Однако перечислен­ные симптомы могут встречаться и у больных ин­фекционным эндокардитом. Кожные высыпания мо­гут быть связаны с химиотерапией и иметь токсико-аллергический генез. Понос возникает вследствие дисбактериоза в исходе массивной антибиотикоте-рапии. Для ВИЧ-инфекции не характерно пораже-

ние сердца с формированием клапанных пороков, При инфекционном эндокардите клапанные пороки формируются не в начальном, а в более позднем пе­риоде болезни, что уменьшает дифференциально-диагностическую значимость этого симптома.

Любому больному с неясной лихорадкой, сопровож­дающейся слабостью, потливостью, потерей массы тела, необходимо исключить ВИЧ-инфекцию совре­менными методами обнаружения специфических ан­тител (реакции твердофазного радиоиммунологичес­кого анализа, радиоиммунопреципитации, иммуно-флюоресценции, иммуноферментного анализа, им-муноблоттинга).

Субсепсис Висслера-Фанкони долгое время счи­тался детской болезнью. За последние годы описа­ны случаи этого заболевания у взрослых, в основ­ном у мужчин молодого и среднего возраста. Харак­терно острое начало, ведущий симптом - высокая ли­хорадка ремиттирующего или гектического типа с пиком в ночные или ранние утренние часы. Второй симптом- пятнистая, пятнисто-папулезная, эритема-тозная, полиморфная сыпь с локализацией на коже лица, туловища, конечностей, не сопровождающая­ся зудом, бледнеющая при надавливании. Третий симптом - резко выраженные полиартралгии. У мно­гих больных отмечаются лимфаденопатия, гепато-ли-енальный синдром. В крови - лейкоцитоз, высокие цифры СОЭ.

Причина болезни не ясна. Г. Висслер и А. Фан-кони считали, что это своеобразный субаллергичес­кий (т.е. возникший на фоне аллергизации медика­ментами, пищевыми факторами и др.) сепсис, при котором не удается выделить возбудителя из крови.

В отличие от инфекционного эндокардита, сер­дечно-сосудистая система при субсепсисе Висслера-Фанкони не поражается. Антибиотики не эффектив­ны. Хороший эффект наблюдается от лечения высо­кими (1,0-1,5 мг на кг массы тела больного) дозами преднизолона в течение 4-6 нед. с последующим по­степенным снижением.

В наш век полиморбидной патологии нередко не только у лиц старших возрастных групп, но и у 30-40-летних причиной гипертермии может быть соче-танная патология: лейкоз, туберкулез; системная красная волчанка, пиелонефрит, банальная пневмо­ния; лейкоз и внутрибольничная инфекция; опухоль и фоновые воспалительные заболевания (холецистит, пиелонефрит), первично множественные опухоли с паранеоплазиями.

Инфекционный эндокардит

Ведениепациента

Цель лечения: излечение пациента или дости­жение многолетней ремиссии. Задачи:

• эрадикация инфекции;

• синдромная терапия;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения