Выбор медикаментов в настоящее время требует крайней осторожности. Агрессивная рекламно-внедренческая политика международных фармацевтических монополий лишает нас в значительной степени способности к спокойному и взвешенному выбору. Примечательно, что часть западных медикаментов — полуфабрикаты и апробируются на наших пациентах как в странах третьего мира. Ситуация усугубляется потоком средств, произведенных нашими собственными самозванными фармакологами.
Существует по крайней мере два наглядных способа ухода от объективной оценки качества лекарств. Первый — обозначение средства как БАД, что позволяет уклониться от формального и строгого контроля, хотя реклама обещает именно лечебные эффекты БАД. Второй — внедрение понятия так называемой доказательной медицины (вне этих границ медицинская помощь недоказательна?). Апробация лекарств методом доказательной медицины, если видеть суть, заключается в членении состояния пациента на множество симптомов и физиологических характеристик, достоверность которых подкрепляется ссылкой на недавно проведенные исследования, в основном клинико-эпидемиологические. «Достоверность» в этом контексте заменяет старые термины «патогномонич-ность», «специфичность», «частота встречаемости». Затем для апробации привлекается очень большое число больных. Вычисляется процент улучшения каждого показателя; показатели с высоким процентом и рекомендуются для применения исследуемого медикамента. Казалось, при действительно доказанной таким образом эффективности нового лекарства помощь больному по существу низводится до уровня фельдшеризма. Коль «болит живот», на живот ставят грелку. А психологические тесты диагностируют слабоумие у депрессивного пациента. Причина доказательного фельдшеризма — утрата Целостной картины болезни, синдрома, взаимосвязи в динамике симптомов (первичные, вторичные), синдромотаксиса, в замене качества количеством. Это общемировая тенденция — замена человека цифрой1—соответствовать которой врачу спешить не стоит.
|
|
Сугубо узкосимптоматическое лекарство может оказаться малодейственным в лечении болезни как нозологической единицы или, что не раз бывало и о чем узнавали с запозданием, вредоносным. В торопливом стремлении к сверхдоходам, «с напряженностью незрелого принципа» доказательная медицина наступательна, не оставляет место традициям, обвиняя сомневающихся в ретроградстве. Отвергаются некоторые старые лекарства как «недействующие» (что показали ее методы оценки). Но эти лекарства действуют. И здесь нужно дополнить Гиппократа: медицина — ремесло, но как некоторые другие ремесла, сближенное с искусством. Опытный клиницист выносит свое суждение и по облику больного, его мимике, и по манере его рассказа (как говорят, старые врачи принимали во внимание даже запах, исходящий от больного). Это суждение, основанное на чувственном восприятии, иногда опережает результаты анализов.
|
|
Пациент, со своей стороны, воспринимает не только медикаменты, но и врача — его внешний вид, внимание, беседу и пр. При негативном впечатлении не будет действовать эффективное лекарство. В других случаях эффективным будет плацебо.
Новое лекарство, метод всегда лучше — их действие усиливает надежда. При сомнениях предпочтительны медикаменты давние, для впервые обратившихся за помощью любое лекарство, кроме получивших известность у обывателя2, ново.
Врачу нужно сохранять трезвость мышления и традиционность. Это особенно необходимо молодым врачам, не всегда прошедшим хорошую клиническую школу. Память о традициях поможет критической оценке новаций, накоплению собственного осмысленного опыта, не позволит стать объектом коммерческих манипуляций.
Сказанное не отрицает, что многие вновь появившиеся и западные, и восточные, и отечественные медикаменты весьма эффективны.
Основными препаратами для лечения наркоманий остаются нейротропные; их назначают в соответствии с имеющимся
1Цифра заслоняет человека даже в попытках ввести пятидневный срок госпитализации, в монетизации льгот Героям Советского Союза и России — примеры многочисленны.
2 Необходимо запретить общедоступную рекламу лекарств и быть осмотрительными в санитарном просвещении. Иногда не только называются лекарства, но и их дозы, что сделало самолечение большой проблемой.
синдромом. В полной мере это относится и к психозам больных наркоманией. На наш взгляд, подход к лечению наркоманий должен быть аналогичным подходам к лечению психически больных, причем на всех этапах лечения.
Следует еще раз подчеркнуть, что сугубо наркоманические синдромы в свою очередь требуют квалифицированной оценки, учитывающей, на какой стадии зависимости они проявляются, поэтому мы ограничимся здесь достаточно общими рекомендациями. Кажущаяся противоречивость удивлять читателя не должна. В лечении используются, например, антидо-фаминергические нейролептики, каковых большинство (подобные галоперидолу), и агонист дофамина бромокриптин, действующие через норадренергические рецепторы пропрано-лол (р-блокатор), пирроксан (а-блокатор), клонидин (агонист постсинаптических а-рецепторов) и уменьшающие обратный захват норадреналина соли лития. Широко применимы лекарства, препятствующие обратному захвату серотонина, повышающие его продукцию.
Эффективны средства, оказывающие минимальное антихо-линергическое действие, например галоперидол, не вызывающий холинолитического эффекта пиразидол, а также способствующие синтезу ацетилхолина глутаминовая кислота, препараты ГАМ К и подавляющие синтез и высвобождение ацетилхолина соли лития. Это не противоречие, а сообразность с различным синдромальным статусом больного наркоманией.
Прежде всего нужно помнить о необходимости осторожности — поп посеге.
Осторожность диктуется двумя обстоятельствами. Первое — синдром измененной реактивности — означает и изменение ответа на стандартную дозу лекарств. Каково это изменение, знать заранее нельзя. Второе — не все больные хотят или могут назвать свою привычную дозу наркотика, преувеличивая или преуменьшая ее, в зависимости от обстоятельств (угроза социальных санкций, ведущееся следствие, желание произвести благоприятное впечатление и пр.). Нередко они пренебрегают значением или скрывают дополнительный прием наркотических средств (снотворных, стимуляторов), поэтому результат первых назначений врач должен наблюдать сам. Разумеется, при остром состоянии пациента медикаменты назначают в соответствии с колебаниями симптоматики; от традиционной трехкратной в сутки дачи лекарств приходится отказаться.
|
|
Некоторые медикаменты могут утяжелять отдельные симптомы при неправильном определении не только стадии зависимости, но и дозы этих препаратов. Неправильное определение не означает высокие или низкие дозы — их подбирают по состоянию больного в каждом случае. Нежелательные последствия возможны у больных наркоманией на терапевтических Дозировках. Так, (3-блокаторы могут утяжелить бессонницу, сенсомоторные невропатии, миопатии; антипаркинсониче-ские средства (леводопа, карбидопа) — вызвать подъем настроения, маниакальный синдром, и больной безосновательно будет заподозрен в тайном приеме наркотиков. Хотя антихо-линергические препараты крайне редко используются при лечении наркомании, они могут утяжелять невромиопатии. Некоторые из них, как и трициклические антидепрессанты, снижают ясность сознания; назначенные в дебюте острого психоза, они провоцируют его развитие.
Особого внимания требует использование антидепрессантов, показания к которым есть в каждом случае наркомании. Механизм действия трициклических антидепрессантов соответствует тому, что сейчас известно о патогенезе наркомании: они блокируют обратный захват норадреналина и серотонина (особо применимы при злоупотреблении стимуляторами). Если клиническое их действие у депрессивных больных замедленно, наступает через 1—3 нед, то у больных наркоманией такое действие может наступить в течение 1—2 ч после перо-рального приема. Измененная реактивность при наркомании проявляется, например, и в том, что малые дозы амитрипти-лина (25 мг) вызывают, как мы уже упоминали, снотворное действие, а терапевтические — седативный, снимающий психическое напряжение эффект. Серотонинергический антидепрессант — амитриптилин остается при расстройствах настроения наиболее употребимым ввиду своей экономичности медикаментом, но большие (для конкретного больного) дозы чреваты блокадой сердечной проводимости, и его нельзя сочетать с клонидином, хотя совмещение с солями лития допустимо. Не следует совмещать ингибиторы МАО с трицик-лическими антидепрессантами; при этом возможно развитие делирия и нарушения сердечной проводимости. Эти осложнения описаны в литературе, и знать о них необходимо.
|
|
Ингибиторы МАО могут вызвать у больных наркоманией психомоторное возбуждение и назначаются только в условиях строгого режимного контроля, так как совмещение их с наркотическими средствами чревато катастрофой. Имеются сообщения, что амитриптилин опасен при нарушениях сердечной проводимости, потенцирует эйфорический эффект стимуляторов и, следовательно, должен также ограничиваться в амбулаторной практике. Ингибиторы МАО нельзя сочетать с карба-мазепином, гипотензивными средствами (клонидином). С ингибиторами МАО также не сочетаются сыр, сливки, кофе, пиво, вино, копчености. Обратимые ингибиторы МАО (пирази-дол, моклобемид) предпочтительнее, действие их более обратимо и селективно при депрессии, сочетающейся с тревогой.
Достаточно эффективны соли лития, повышающие уровень энкефалинов в мозге, нейротрансмиссию серотонина и ГАМКергическую передачу, снижающие гиперчувствительность (3-адренорецепторов и пресинаптических рецепторов норадренергической системы в целом. Однако эти препараты действуют медленно и больше пригодны для курсового поддерживающего лечения в диспансере. В последнем случае затрудняет лечение необходимость регулярного контроля концентрации лития в крови.
Строгого внимания к дозам требуют препараты, недавно введенные в наркологическую практику, — нейропептиды. Спектр их действия необычайно широк ввиду того, что они, будучи эндогенными, служат многосистемными модуляторами, в частности гормональных функций. Так, бромокриптин (парлодел) в эндокринологии используется для лечения акромегалии, синдрома Кушинга, гинекомастии и при гинекологических расстройствах. Такие эффективные медикаменты, как пирроксан и клофелин, могут при невнимательном использовании оказывать нежелательное действие на сосудистую систему; клофелин способен (особенно у больных наркоманией с III стадией зависимости) вызвать коллапс, а не только ортостатическую гипотензию.
Ïðè çàòðóäíåíèè â âûáîðå ìåäèêàìåíòà ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà ïðåïàðàòàõ, îáëàäàþùèõ îäíîâðåìåííûì ïîëÿðíûì, â çàâèñèìîñòè îò ñèíäðîìà, äåéñòâèåì. Òàê, ïèðàçèäîë îêàçûâàåò ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå ïðè ñîñòîÿíèÿõ âÿëîñòè, çàòîðìîæåííîñòè è ñåäàòèâíîå — ïðè òðåâîãå è íàïðÿæåíèè. Êàðáàìàçåïèí ðàâíî ýôôåêòèâåí ïðè äåïðåññèÿõ è ìàíèÿõ (ðåçóëüòàòèâíåå ïðè âîçáóæäåíèè), à äèàïàçîí, â êîòîðîì âîçìîæåí ïîäáîð äîç, çäåñü î÷åíü øèðîê (äî 1000 ìã â ñóòêè). Íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû îáëàäàþò è àêòèâèðóþùèì, è ñåäà-òèâíûì äåéñòâèåì, õîòÿ íåêîòîðûå èç íèõ — îêñèáóòèðàò íàòðèÿ è ôåíèáóò — ó áîëüíûõ íàðêîìàíèåé âûçûâàþò îïüÿíåíèå äàæå â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ. Èíîãäà íîîòðîïû âûçûâàþò âîçáóäèìîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü äàæå ïðè äíåâíîì ïðèåìå, íàðóøåíèÿ íî÷íîãî ñíà.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ïðè íàçíà÷åíèè íîîòðîïîâ.
Из антидепрессивных средств можно использовать азафен, который не обладает холинолитической активностью и безопасен для сердечной регуляции. Не обладает холинолитической активностью и четырехциклический пиразидол, который при наркоманиях используется скорее как нейролептик, нежели как антидепрессант. Напротив, не как нейролептики, а как антидепрессанты эффективны терален, эглонил; при этом они сохраняют достаточно широкий спектр действия. Но в малых дозах (5 мг) терален вызывает при наркомании беспокойство и раздражительность. Тизерцин назначают в состояниях напряжения, дисфориях, тревожной депрессии, но он может использоваться и как снотворное средство. В отличие от амитриптилина его хорошо переносят больные, так же как и хлорпротиксен.
Разумеется, в очень многих случаях широко по показаниям можно было бы использовать транквилизаторы (седуксен, та-зепам, мепробамат), но вероятность эйфории при завышении дозировок, опасность привыкания к ним вынуждают ограничивать их применение.