Ультразвуковые методы исследования

1. Сканирование.

2. Эхолокация.

3. Допплерография.

Опрос. Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремится выяснить ту или иную сторону заболевания. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания.

Обследование начинают с выяснения жалоб пациента. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить точную локализацию и иррадиацию их, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. При жалобах на рвоту следует уточнить характер рвотных масс, частоту возникновения рвоты, связь с другими жалобами, наступает ли облегчение после рвоты. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Врач выясняет характер болей, локализацию, продолжительность, иррадиацию, оценивает связь боли с внешними или внутренними факторами, чем купируется боль. При помощи опроса проводится детализация каж­дой основной жалобы пациента.

Если пациент предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

При выяснении анамнеза заболевания (anamnesis morbi) нужно выяснить время появления первых признаков болезни и развитие его до настоящего времени в хронологическом порядке. Сколько раз ранее лечился по данному заболеванию, где, когда; амбулаторно, в стационаре, какова их интенсивность в динамике, схожесть, различие, чем они завершились, в том числе и операции. Как часто бывают обострения болезни, их сезонность, зависимость от тех или иных причин (с работой, питанием и т. д.). Следует также изучить имеющиеся у пациента медицинские документы: справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования и зафиксировать их в истории болезни. Следует помнить, что у тяжелых больных, при ранениях, шоке анамнез собрать ни всегда удается, да и нет необходимости его собирать скрупулезно при смертельных кровотечениях. Иногда сведения удается собрать от сопровождающего, родственников.

История жизни пациента (anamnesis vitae) включает очень краткие биографические данные о больном с указанием характера роста и развития, условий быта и труда, питания. В какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образо­вание; неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).Семейно-половой анамнез: для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количест­во отделений. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (са­мопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Про­фессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количе­ство проживающихна данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д. Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количест­ве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ра­нения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо ука­зать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергиче­ских реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность. Родители, братья, сестры, дети: состояниеих здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте). История жизни больного у хирургических больных излагается очень кратко, все время помня о взаимосвязи ее с течением данной патологии. При критических состояниях этот раздел заполняется после выведения больного из этого состояния.

Далее переходят к объективному обследованию больного (STATUS praesens) с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

Осмотр. При общем осмотре следует обращать внимание на общее состояние пациента, телосложение, поведение (адекватное, неадекватное, спокойное, безразличное и т. д.), осанку, мышечную систему, выражение лица, кисти рук, окраску кожи, рубцы, ранения. Если в этой фазе обследования будут установлены также такие симптомы, как рвота, диарея или недержание кала, следы которых имеются на нижнем белье, макроскопические изменения мочи, то они включаются в осмотр и фиксируются письменно. Это относится и к пациентам в бессознательном состоянии. Незыблемым при осмотре является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела – больное место с соответствующим здоровым, например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых частей. По внешнему осмотру можно судить о тяжести состояния больного (страдальческое лицо, безразличие, чрезмерная разговорчивость, заторможенность и т. д.). В зависимости от этого нужно ускорить или продолжить подробное объективное исследование. При крайней бледности и резкой заторможенности можно ожидать скорого наступления шока, резкие очертания мышц живота может свидетельствовать о перитоните и т. д.

Особенности положения тела. Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врожденные и приобретенные заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Если способность самостоятельно не нарушена, говорят об активном положении. При пассивном положении пациент лежит неподвижно, его голова и конечности свешиваются ввиду своей тяжести. Пациенты с острыми болями в животе лежат неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах, или сидят резко согнувшись вперед и прижав ноги и руки к животу. Это вынужденное положение. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелых, как в положении лежа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например при врожденной водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при стоянии опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном положении больного – уходить обратно. Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро, как это имеет место при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата, или постепенно - в случаях деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы.

Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей. Измененные контуры исследуемой части тела (status lokalis ) прежде всего привлекает внимание врача.. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком, новообразованием. Опухоль - это новообразование, которое может иметь различную величину, местоположение, форму, которое может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Форма опухоли может быть округлой, грушевидной, продолговатой и т. д.). Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду и др.; опухоль, имеющая ножку, относится чаще всего к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооруженным глазом основание обычно с измененным кожным покровом. При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).

Измерение температуры тела. Повышение температуры тела- наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом является ярким симптомом гнойной инфекции и характерно для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состояния. Местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной – местное повышение ее при сравнении с симметричным участком тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.) или злокачественном новообразовании. Снижение местной температуры наблюдается при гангрене, закупорке артериальных стволов и спазме мелких артерий, отморожении, терминальных состояниях.

Измерение частей тела. Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объеме конечность при атрофии мышц, увеличенная – при отеке); увеличение объема конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Измерение окружности и длины конечности как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При исследовании конечностей определяют мышечную силу – противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения исследующего дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.

Пальпация (ощупывание) (рис.26). Пальпацию необходимо производить обеими руками при определенном положении пациента. Пальпируют теплыми руками, начиная с области, удаленной от болезненного очага, и лишь постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой.

Рис. 26. Пальпация сигмовидной кишки.

Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С ее помощью точно определяют положение, форму и величину патологических образований. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей. При этом в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что определяется по изменению консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Оно может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч и т. д. Повышенная болевая чувствительность при надавливании пальцем указывает на место патологического процесса.

Для скопления в полости или в мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) характерен симптом флюктуации, а в некоторых случаях определяется эластичная напряженность.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистен­ция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости. Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II-III-IV пальцев; определяют локализацию пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Исследование артерий: пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, выраженность пульса­ции, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уп­лотнения или болезненности.

Пальпацией могут выявляться хруст, треск и крепитация, подвижность суставов (рис. 27). Это бывает при скоплении воздуха (подкожная эмфизема), газа (анаэробная инфекция). Пальпацию живота выполняют по методу Образцова-Стражеско, она является ценным способом исследования органов брюшной полости, в том числе и при воспалительных процессах.

При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого пациента кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц.

Рис.27. Определения подвижности голеностопного суства.

Исследование лучше всего проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом устанавливают положение органа или опухоли, величину и форму последней и смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяется наличие болезненности и рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований. С помощью пальпации устанавливается также наличие ряда специальных болевых симптомов (Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Образцова и др.). Дополняется пальпация живота аускультацией.

Перкуссия. (рис. 28) Этот метод исследования приобретает большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости (гноя) в плевральной полости или полости перикарда.

Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, жидкости в брюшной полости. Степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитонитах.

Рис.28. Пальцепальцевая перкуссия

Она выявляется при перкуссии по притуплению в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника, что наблюдается при перитонитах и других воспалительных процессах в брюшной полости.

Аускультация. Этот метод позволяет определить характер сердечных тонов (усиление, ослабление) или шумов (систолический, диастолический), дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное и др.) и хрипов (сухие, крепитирующие, влажные). Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации живота свидетельствует об отсутствии кишечной перистальтики (атония) и характерно для тяжелого перитонита; шум «падающей капли», усиленная перистальтика отмечаются при кишечной непроходимости и т. д.

Аускультация органов опорно-двигательного аппарата имеет меньшее значение, чем при исследовании внутренних органов или сосудов.

После минимального клинического обследования на основании субъективных и объективных данных выставляется предварительный диагноз. Он формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамне­стических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (ста­дии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологи­ческого процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) диагноз осложнения основного заболевания;

в) диагноз сопутствующего заболевания.

Специальные методы исследования. Проводить специальные или дополнительные исследования нужно строго по показаниям. Они необходимы для уточнения диагноза, прогноза заболевания. В ясных случаях у крепких субъектов проводят лишь клинический минимум дополнительных исследований. Для уточнения диагноза, выяснения состояния органов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови: определение соотношения форменных элементов крови, количества гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ); определение соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование объёма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объём, объём циркулирующей плазмы). Исследование мочи - относительная плотность, цвет, реакция, наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Иммунологические исследования: исследования клеточных факторов иммунитета – количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов. Микробиологические исследования – выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунктаты; кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли; осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей.

Функциональные методы исследования используют для оценки физиологического состояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, электроэнцефалографию, реографию, осциллографию, спирометрию и др.

Рентгенологические методы (рис. 28) занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию.

Рис.28. Рентгеновское исследование.

Эндоскопические методы (рис.29). Использование гибких эндоскопов дает большую информацию для установления диагноза как за счет возможного осмотра внутренней поверхности органов - желудка (гастроскопия.), кишечника (колоноскопия), плевральной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средостения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др., так и за счет получения материала для цитологического или гистологического исследования путем аспирационной биопсии, взятия мазков или кусочка ткани со слизистой оболочки, из язвы или опухоли. Широкое распространение сейчас получают лапароскопические методы, как перспективное самостоятельное направление в хирургии, преследуя и диагностическую и лечебную цели.

Рис. 29.Эндоскопические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) - ультразвуковое сканирование, эхолокация, доплерография –позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т. д.

Радиоизотопные методы исследования основаны на принципе избирательного поглощения и распределения в органе тех или иных веществ с радиоактивной меткой. Используемые изотопы обладают коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния на организм. Распределение в организме радиоактивного фармпрепарата фиксируется с помощью специального индикатора - аппарат дает изображение накопления препарата.

Компьютерная томография (рис.30) - это метод трехмерного исследования внутренних органов и анатомических структур человека с использованием рентгеновского излучения. Метод компьютерной томографии основан на том, что различные по плотности структуры организма (кости, мягкие ткани, полости) по-разному пропускают рентгеновские лучи. Излучение, проходя через тело человека, попадает на специальный детектор. После проведения серии снимков в различных проекциях, компьютер обрабатывает полученную информацию и выводит результат обследования - компьютерную томограмму. Компьютерная томограмма позволяет с высокой точностью выявить положение, форму, размеры и строение различных структур организма, установить активность процесса и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ при необходимости оперативного лечения.

Рис.30.Компьютерная томография (КТ)

Ядерно-магнитно-резонанснаятомография (ЯМР-томография). В основе ее - выявление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с изображением поперечного или сагиттального среза тела.

Обобщенная информация, полученная при общеклиническом обследовании больного с использованием специальных лабораторных, функциональных, инструментальных исследований, позволяет поставить клинический диагноз и определить план лечения. После клинического обследования данных специальных исследований ставится окончательный диагноз. Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после полу­чения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Роль медсестры в обследовании пациента с хирургической патологией достаточна весома и обширна, это:

- ведение отчетно-учетной документации;

- участие в оказании неотложной медицинской помощи пациентам в экстренных ситуациях;

- обеспечение асептических условия для осмотра пациента;

- координационная работа между смежными отделениями (например, между приемным отделением и операционной);

- консультативная помощь пациенту и его окружению;

- подготовка пациента к обследованию, сопровождение его непосредственно в диагностическое отделение;

- обеспечение необходимого оснащения для обследования;

- оказание помощи пациенту и врачу во время проведения обследования;

- регистрация показателей обследования в истории болезни пациента и отчетной документации.