Лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.

На МИН оказывается первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию.

В ОМедБ осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение

приобретает первичная хирургическая обработка раны.

ПХО. Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование. При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и суставы. Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вмешательства при этом может превышать объем разрушения тканей. Последним элементом первичной хирургической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно наложить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны а ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, В порядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложения первичного шва после обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами.

Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно-

аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида перелом при выполнении или после завершения первичной хирургической обработки выбирают следующие методы лечения:

— иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

— одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени­
ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

— внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей
голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей, а
также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей,
ожогами или ранним нагноением;

— гипсовую повязку или внеочаговыи чрескостный остеосинтез при
поперечных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой
костей, а также костей предплечья со смещением отломков.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ СУСТАВОВ

Повреждения суставов относятся к группе тяжелых травм конечностей. Различают закрытые и открытые повреждения суставов, среди которых важнейшее значение имеют огнестрельные ранения. Тяжесть их обусловливается сложным анатомическим строением и особенностями течения развивающегося в последующем у части раненых инфекционного процесса. Приводим классификацию ранений суставов.

При непроникающих ранениях суставов повреждаются только ткани, покрывающие сустав, а полость сустава остается герметичной. К проникающим повреждениям суставов относятся ранения с повреждением целости синовиальной оболочки.

Ранения мягких тканей сустава делят следующим образом:

1) незначительные повреждения мягких тканей по ходу раневого канала
(«точечные» ранения);

2) ранения с существенным разрушением ткани, по ходу раневого канала
(«зияющие» ранения);

3)ранения с обширным дефектом мягких тканей.

В зависимости от тяжести повреждения различают три группы проникающих ранений суставов:

I группа - изолированные ранения, капсулы и сквозные ранения сустава с небольшим повреждением эпифизов;

II группа — слепые приникающие ранения суставов, сопровождающиеся
ограниченным поражением эпифизов;

III группа - внутрисуставные оскольчатые переломы.

Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформация контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений сустава также учитывают второстепенные:

— локализацию входного и выходного раневых отверстий;

— направление раневого канала;

— положение конечности: отведение, сгибание, наружная ротация и др.

— ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных
движениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

— жидкость в полости сустава (гемартроз, синовит).

Огнестрельные ранения суставов нередко осложняются гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ