Существует несколько способов получения цереброспинальной жидкости. Наиболее безопасным из них является люмбальная пункция или поясничный прокол конечной цистерны.
Субокципитальный прокол мозжечково-медуллярной цистерны производится под остистым отростком второго шейного позвонка; имеет большее количество противопоказаний и возможных осложнений.
Вентрикулярная пункция переднего рога бокового желудочка – это скорее лечебный метод (применяется с целью уменьшения внутричерепной гипертензии), чем диагностический. У детей до 1 года пункцию производят через большой родничок.
Люмбальная пункция – наиболее безопасный метод получения ликвора. Производится в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, голова пригнута до соприкосновения подбородка с грудиной. Такое положение применяется для того, чтобы выступали остистые отростки поясничных позвонков, и увеличивалось расстояние между ними.
Для определения места прокола проводится воображаемая линия Якоби (соединяет наиболее возвышающиеся точки гребней подвздошных костей). Она проходит в промежутке между остистыми отростками позвонков LIII - LIV. Здесь нет спинного мозга, а в конечной цистерне плавают корешки спинномозговых нервов (конский хвост). Специальной иглой с мандреном после обработки кожи и местного обезболивания прокалывают кожу, связки, твердую мозговую оболочку, после которой ощущается «провал» иглы, и начинает выделяться ликвор (у взрослых прокол производится на глубине 4-7 см, у детей до 3 см.).
|
|
Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в положении лежа оно составляет от 100-180 мм. вод. ст.
При подозрении на блок субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы, которые основаны на взаимосвязи между венозным и ликворным давлением.
Проба Квеккенштедта производится следующим образом:надавливают на яремные вены в нижней части шеи в течение 5 сек., при этом повышается венозное давление в полости черепа, что приводит к повышению давления ликвора до 300 мм. вод. ст. После прекращения сдавления вен в течение 2 секунд ликворное давление возвращается к норме. При полном блоке субарахноидального пространства давление не повышается, при частичном блоке повышение ликворного давления незначительное.
При проведении пробы Пуссепа максимально сгибают голову, что приводит к сдавлению яремных вен. Результаты пробы расшифровываются также как и при пробе Квеккенштедта. Ликворное давление в норме повышается на 30 - 60 мм вод. ст.
Проба Стукея производится следующим образом: сдавливают брюшные вены в области эпигастральной области. Ликворное давление в норме повышается в 1,5-2 раза. Данная проба не информативна при блоках субарахноидального пространства ниже грудного уровня.
|
|
Блок субарахноидального пространства может возникать при опухоли спинного мозга, грыже межпозвоночного диска, костных сдавлениях при переломах позвонка, спайках при арахноидитах.
После окончания измерения давления производят забор ликвора в 3 пробирки:
1. Для исследования биохимического состава ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.);
2. Для исследования количественного и клеточного состава ликвора;
3. Для посева на чувствительность к антибиотикам, серологические, иммунологические, бактериоскопические исследования ликвора.
Показания к проведению люмбальной пункции:
1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.
2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ).
3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах).
4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге.
5. Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве).
Показания в каждом конкретном случае определяются индивидуально для каждого больного.
Противопоказания проведению люмбальной пункции:
1. Абсолютные противопоказания:
· объемный процесс задней черепной ямки или височных долей;
· дислокация мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие или щель Биша;
2. Относительное противопоказание: наличие на глазном дне застойных дисков зрительных нервов (осмотр окулиста должен всегда предшествовать пункции).
Осложнения люмбальной пункции:
1. Развитие постпункционного синдрома. Возникновение данного синдрома связано со снижением давления ликвора вследствие истечения из пункционного отверстия.
Характерны головные боли, усиливающиеся в вертикальном положении, тошнота, рвота.
Профилактика постпункционного синдрома: применение хорошо заточенных игл, применение местной анестезии перед пункцией, постельный режим после пункции.
Лечение: введение глюкозы, физиологического раствора, применение транквилизаторов, анальгетиков.
2. Появление симптомов вклинения мозга.
Меры, уменьшающие риск данного осложнения:
· За 1,5 часа до пункции вводят диуретики (лазикс 2-4 мл внутривенно/струйно);
· Во время проведения люмбальной пункции головной конец кушетки опускают;
· При частом истечении ликвора не извлекают мандрен, брать на исследование минимальное количество ликвора.
Если во время проведения люмбальной пункции у больного появляется расстройство сознания (изменяется частота пульса, изменяется зрачковая реакция на свет, усиливается неврологическая симптоматика) принимаются следующие меры:
· через пункционную иглу вводят 20,0 теплого физиологического раствора;
· внутривенно струйно вводят дексаметазон до 20 мг;
· внутривенно капельно вводят маннит.