Пирамидный анализатор

Движение – универсальное проявление жизнедеятельности, обеспечивающее возможность активного взаимодействия как составных частей тела, так и целого организма с окружающей средой. Все движения человека можно разделить на рефлекторные и произвольные.

Рефлекторные двигательные реакции являются безусловными и возникают в ответ на болевые, световые, звуковые и другие раздражения, включая и растяжения мышц и осуществляются за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола.

Рефлекторные механизмы играют важную роль в обеспечении двигательных функций и регуляции мышечного тонуса.

Произвольные движения возникают как результат реализации программ, формирующихся в двигательных функциональных системах ЦНС. Осуществляются эти движения при сокращении мышц-агонистов и синергистов и одновременном расслаблении антагонистов. Таким путем обеспечиваются не только перемещения конечностей, но и более сложные двигательные акты: ходьба, спортивные упражнения, устная и письменная речь и т.п.

Произвольные движения невозможны без точной, слаженной работы всех отделов пирамидной системы. Под пирамидной системой подразумевают комплекс нервных клеток с их аксонами, посредством которых образуется связь коры с сегментарным аппаратом. Пирамидная система посредством сегментарного аппарата и мышц приводит программу ЦНС в действие. При повторном выполнении программы произвольное движение может становиться стереотипным и превращаться в автоматическое, переключаясь с пирамидной системы на экстрапирамидную. Пирамидный путь является двухнейронным. Тела первых (центральных) клеток лежат в V cлое прецентральной извилины и в парацентральной дольке, имеют треугольную форму и гигантские размеры (40-120 мм). В первые их описал в 1874 г. киевский анатом В.А.Бец в честь которого они получили название клеток Беца.

Находящиеся в верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке клетки иннервируют нижнюю конечность и туловище, расположенные в средней ее части – верхнюю конечность. В нижней части этой извилины находятся нейроны, посылающие импульсы к лицу, языку, глотке, гортани, жевательным мышцам.

Площадь различных двигательных областей коры зависит не от массы мышц, а от сложности и тонкости выполняемой функции. Самую большую площадь имеет двигательная область кисти и пальцев верхней конечности, особенно большого, а также языка и губ.

В последнее время доказано, что гигантопирамидальные нейроны имеются не только в прецентральной извилине, но и в задних отделах трех лобных извилин, а также и в других полях коры большого мозга.

Учитывая направление хода волокон, а также расположение пучков в стволе головного мозга и канатиках спинного мозга, пирамидный путь подразделяют на три части: 1) корково-ядерный – к ядрам черепных нервов; 2) латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) – к ядрам передних рогов спинного мозга; 3) передний корково-спинномозговой (пирамидный) – также к передним рогам спинного мозга.

Корково-ядерный путь, представляет собой пучок отростков, которые из коры нижней трети предцентральной извилины спускаются вниз и кнутри, приближаясь друг к другу и образуя лучистый венец, затем пирамидные проводники собираются в компактный пучок, образующий колено внутренней капсулы. Далее волокна корково-ядерного пути идут в основании ножки мозга, образуя медиальную часть пирамидных путей. Корково-спинномозговые, а также корково-ядерный пути занимают средние 3/5 основания ножки мозга. Начиная со среднего мозга и далее, в мосту и продолговатом мозге волокна корково-ядерного пути переходят на противоположную сторону к двигательным ядрам черепных нервов: III и IV в среднем мозге; V, VI, VII – в мосту; IX, X, XI, XII в продолговатом мозге, cовершая частичный надъядерный перекрест. Исключение из этого правила составляют волокна, идущие к нижней части ядра лицевого нерва и к ядру подъязычного, т.к. они совершают полный перекрест, поэтому нижняя часть ядра VII пары и ядро XII пары ЧМН получают импульсы только из противоположного полушария, а остальные двигательные ядра ЧМН получают импульсы и из противоположного полушария по перекрещенным волокнам, так и из своего, по неперекрещенным. В ядрах ЧМН корково-ядерный путь заканчивается, образуя синапсы с двигательными клетками в этих ядрах. Отростки двигательных клеток выходят из мозга в составе соответствующих ЧМН и направляются к мышцам головы и шеи.

Латеральный и передний корково-спинномозговые пути, также начинаются от гигантропирамидальных нейронов пердцентральной извилины, ее верхних 2/3. Аксоны этих клеток минуя лучистый венец проходят через передние две три заднего бура внутренней капсулы, спускаются в основание ножки мозга, где занимают место латеральнее корково-ядерного пути. Далее корково-спинномозговые волокна спускаются в переднюю часть(основание) моста, пронизывают идущие в поперечном направлении пучки волокон моста и выходят в продолговатый мозг, где на передней (нижней) его поверхности образуют выступающие вперед валики-пирамиды. В месте перехода продолговатого мозга в спинной, часть волокон перекрещивается и продолжается в боковой канатик спинного мозга, образуя латеральный пирамидный путь и постепенно заканчивается в передних рогах спинного мозга синапсами на двигательных клетках его ядер. Те волокна корково-спинномозгового пути, которые не участвуют в образовании перекреста пирамид и не переходят на противоположную сторону, продолжают свой путь вниз в составе переднего канатика спинного мозга. Эти волокна составляют передний корково-спинномозговой путь. Затем эти волокна также переходят на противоположную сторону, но через белую спайку спинного мозга и заканчиваются на двигательных клетках переднего рога противоположной стороны спинного мозга.

Вторым нейроном пирамидного пути являются мотонейроны передних рогов спинного мозга, длинные отростки которых выходят из спинного мозга в составе передних корешков и направляются в составе спинномозговых нервов для иннервации мышц.

Периферические мотонейроны для верхних конечностей располагаются в шейном утолщении спинного мозга, для нижних – в поясничном. В грудном отделе находятся клетки для мышц туловища. Пирамидный путь при различной патологии может прерываться на любом участке, что приводит к утрате произвольных движений в тех или иных группах мышц.

Полное отсутствие активных движений называется параличом или плегией, ослабление – парезом.

При поражении центрального нейрона, на всем его протяжении развивается центральный (спастический) паралич, при поражении периферического-периферический или (вялый) паралич или парез.

Поскольку периферические матонейроны влияют на состояние трофики мышц, обеспечивают прохождение к ним импульсов из коры головного мозга и поддерживают нормальный мышечный тонус, порождение их тел или отростков приводит к денервации определений группы мышц, поэтому кроме обездвиженности возникает гипотония или атония мышц, гипо- или арефлексия, гипо- или атрофия мышц, реакция дегенерации (или перерождения), возникающая в результате раздражения электрическим током парализованной мышцы и нефукционирующего нерва; могут возникать фибриллярные или фасцикулярные подергивания в паретичных мышцах.

При поражении центрального нейрона характерен паралич не отдельных мышц, а целых групп, типичным также является симптомокомплекс растормаживания сухожильных и надкостничных рефлексов-гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон. Крайней степенью повышения этих рефлексов являются клонусы; повышается тонус мышц (гипертония или спастика) в результате выпадения тормозящего влияния коры на элементарные спинальные и стволовые центры. Результатом выпадения сдерживающего влияние коры является также появление патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий. Реакция перерождения и атрофии мышц при спастических параличах отсутствуют, но происходит угнетение кожных рефлексов.

При некоторых заболеваниях возникают смешанные параличи или парезы. Например, при БАС на одной и той же конечности сочетаются симптомы центрального (высокие сухожильные и патологические рефлексы) и периферического (атрофии, фибриллярные подергивания) параличей, а при опухолях спинного мозга, сирингомиелии в руках возникает периферический, а в ногах центральный парез (с новой строчки) следует отметить, что у здоровых новорожденных детей встречаются симптомы характерные для центрального паралича из-за «незрелости» пирамидных путей, что необходимо в этом возрасте. Симптомы орального автоматизма, например помогают ребенку найти и захватить сосок матери, благодаря им малыш «умеет» сосать.

Паралич одной конечности называется моноплегией, парез монопарезом, паралич двух конечностей - диплегией. Если парализованы две руки или ноги, такой парез именуют параплегией, если рука и нога на одной стороне – гемиплегией. Паралич всех конечностей называется тетра – или квадриплегией, наблюдаются также триплегии и трипарезы, могут встречаться дистальные, проксимальные и равномерно выраженные параличи.

При осмотре больных обращают внимание на положение больного, форму грудной клетки, позвоночника, кистей и стоп, наличие фибриллярных и фасцикулярных подергиваний, конфигурацию мышц. Производят сравнительное измерение объема конечностей на симметричных участках, исследуют тонус мышц (выявляется симптом «складного ножа» при спастической гипертонии - при пассивных движениях мышечное сопротивление более выражено вначале движения, а затем ослабевает).

Исследуют также объем активных и пассивных движений, силу мышц, которую оценивают по пятибалльной системе: полное отсутствие активных движений – 0, наличие минимальных движений – 1 балл; способность преодолеть легкое сопротивление исследующего – 2 б.; способность преодолеть достаточное сопротивление – 3 б., незначительное снижение силы мышц – 4 б., полная сохранность двигательной функции – 5 б. Для выявления слабости мышц конечностей используют пробу Барре.

Целью исследования рефлексов в неврологии является определение их отсутствия (арефлексия), снижение (гипорефлексия), повышение (гиперрефлексия). В норме рефлексы равномерные, живые.

Рефлексы могут быть глубокими или проприоцептивными и поверхностными. К глубоким рефлексам относятся сухожильные (р.сухожилия двуглавой мышцы плеча, р.с трехглавой мышцы плеча, коленный, ахиллов, нижнечелюстной р.), надкостничные (карпо-радиальный, лопаточно-плечевой р.Бехтерева, суставные (Майера-оппозиция и сгибание в пястно-фаланговом и разгибание в межфаланговом сочленении – I пальца при форсированном сгибании в основой фаланге III и IV пальцев; Лери – сгибания предплечья при форсированном сгибании пальцев кисти, находящийся в положении супинации).

К поверхностным рефлексам относят рефлексы с кожи (брюшные, подошвенный, кремастерный р) и слизистых оболочек (роговичный, глоточный, небный, анальный р.).

Патологические рефлексы возникающие при поражении пирамидного пути подразделяют на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные стопные рефлексы – Бабинского (в N у детей до 2,5 лет), Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа (штриховое раздражение наружного края стопы), Чеддока (штриховое раздражение кожи наружной лодыжки от пятки к тылу стопы), Гроссмана (сдавление дистальной фаланги V пальца стопы);

Сгибальные стопные р. – Россолимо, Жуковского, Бехтерева –Менделя, Жуковского, Гоффманна (щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца кисти, Клиппеля-Вейля (сгибание I пальца кисти при пассивном разгибании II-V пальцев).

Двустороннее поражение корково-ядерных пучков сопровождается появлением патологических рефлексов орального автоматизма: удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает сокращение круговой мышцы рта или вытягивание губ вперед – губной рефлекс Вюрпа, или как при сосании – хоботковый рефлекс. Та же реакция может быть при ударе молоточком по спинке носа – назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Иногда хоботковое выпячивание губ вперед получается не от удара, а лишь от приближения молоточка ко рту больного – дистантно-оральный рефлекс, или рефлекс Карчикяна. Штриховое раздражение кожи ладони (спичкой, уркояткой молоточка) над возвышением большого пальца сопровождается подтягиванием кверху кожи подбородка (ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича).

Прикосновение ваткой к роговой оболочке вызывает сокращение мышц подбородка (роговично-подбородочный рефлекс) или движение нижней челюсти в противоположную сторону (корнеомандибулярный рефлекс).

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) представляют собой непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей.В качестве раздражителя можно использовать уколы, щипки, нанесение на кожу капель эфира, их можно вызвать резким пассивным сгибанием в каком-либо суставе парализованной конечности.

К ним относится р.Бехтерева-Мари-Фуа (при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы происходит подтягивание парализованной ноги, вследствие рефлекторного сгибания ее во всех крупных суставах ) бедренный р.Ремака (подошвенное сгибание стопы и пальцев в ответ на штриховое раздражение кожи передней поверхности бедра.

Защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности: в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же верхняя конечность разгибается в этих суставах (удлинительный рефлекс).

Укоротительный рефлекс Давиденкова проявляется при штриховом раздражении подошвы парализованной конечности или при попытке произвести подошвенное сгибание стопы: происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание – в голеностопном суставе (тройное укорочение).

Синкенезия (греч. syn- взаимодействие, одновременность+ kinesis-движение) рефлекторное содружественное движение одной части тела, сопутствующее произвольному движению другой его части. В первый месяц жизни у детей выявляется физиологическая экстепзорная синкинезия, которая заключается в экстензии конечностей, головы и тела при надавливании на подошвы. Сюда можно отнести и р.Переза, вызываемый у ребенка до 4 месяцев если провести пальцами по остистым отростками позвоночника от копчика к шее, слегка на них надавливая, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.

У взрослых, к физиологической синкинезии относят появление дополнительных движений в руках при ходьбе и др.

Патологические синкинезии – рефлекторное содружественное движение, сопутствующее произвольному движению или только попытке к нему у больного со спастическим параличом.

Патолологические синкинезии делятся на глобальные –усиление сгибательной контрактуры в парализованной руке и разгибательной в парализованной ноге при попытке движения парализованными конечностями или при активных движениях здоровыми конечностями, а также при напряжении мышц шеи и туловища, при чиханьи и кашле: имитационные – непроизвольные движения в парализованных конечностях, тождественные активным движениям в симметричной части тела на здоровой стороне; координаторные – движения в парализованной части тела, которые больной не может выполнить произвольно, возникающие спонтанно в процессе сложного целенаправленного двигательного акта.

Клонусы – серия быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение.

Клонус кисти – в ответ на резкое ее тыльское сгибание возникает быстро сменяющее друг друга спонтанные сгибательные и разгибательные движения.

Клонус ягодицы – в ответ на энергичную перкуссию ягодичных мышц возникает их сокращение.

Часто встречается колнус стоп и коленных чашечек.

Снижение или отсутствие брюшных рефлексов на стороне паралича объясняется тем, что сегментарная рефлекторная дуга кожных рефлексов функционирует только при наличии стимулирующего влияния коры больших полушарий.