Классификация по степени тяжести

И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ¹ ПРИНЦИПУ

Умственно отсталые дети — одна из наиболее многочисленных категорий детей, отклоняющихся в своем развитии от нормы. Они составляют около 2,5 % от общей детской популяции. Зарубежные психологи нередко указывают другие, более высокие, проценты,

'Этиопатогенез — совокупность представлений о причинах и механиз- ','
мах развития болезни. '•!•.

52!

что обусловлено иными критериями, используемыми при диаг­ностировании у ребенка умственной отсталости.

Понятие «умственно отсталый ребенок» включает весьма раз­нообразную по составу массу детей, которых объединяет наличие повреждения коры головного мозга, имеющее диффузный харак­тер. Морфологические изменения, хотя и не с одинаковой интен­сивностью, захватывают многие участки коры головного мозга ребенка, нарушая их строение и функции. Не исключены и такие случаи, когда диффузное поражение коры сочетается с отдельны­ми, более выраженными локальными, иногда включающими и подкорковые системы. Все это обусловливает возникновение раз­личных, с разной отчетливостью выраженных отклонений, обна­руживающихся во всех видах психической деятельности, особен­но резко — в мыслительных процессах.

Преобладающее большинство умственно отсталых детей состав­ляют те, у которых умственная отсталость, возникла вследствие различных органических поражений, главным образом наиболее сложных и поздно формирующихся мозговых систем, в период до развития речи (до 2 — 3 лет). Это так называемые дети-олигофре­ны¹ (от греч. малоумный). Данный термин был предложен немец­ким психиатром Э.Крепелином в начале XX в. для обозначения группы аномалий развития, разнородных по этиологии, клини­ческой симптоматике, главной особенностью которых является тотальное психическое недоразвитие.

Изучение специфики умственной отсталости при олигофре­нии интенсивно велось в 50 — 70-е гг. XX в. прежде всего такими известными отечественными клиницистами, как Г.Е.Сухарева, М.С.Певзнер, Д.Н.Исаев, В.В.Ковалев и др.

Г.Е.Сухарева, преследуя задачи выявления клинических осо­бенностей данной формы умственной отсталости и разработки критериев отграничения ее от сходных состояний, в частности от слобовыраженных отклонений интеллектуального развития при задержке психического развития, при тяжелых нарушениях речи, при локальной патологии головного мозга, определила основные клинические проявления олигофрении. К ним она отнесла: пре­обладание интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиент-ности состояния. Сходное определение дает несколько позже и В.В.Ковалев, определяя олигофрению как «сборную группу раз­личных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в

¹ В настоящее время в связи с общей гуманизацией в использовании терми­нологии по отношению к отклоняющемуся развитию термин «олигофрения» исключен из Международной классификации заболеваний (см. приложение к разделу I). Предпочтение отдается термину «общее психическое недоразвитие».

раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способ­ностей».

Степень выраженности дефекта существенно зависит от тяже­сти постигшей ребенка вредности, от ее преимущественной лока­лизации, а также от времени приобретения. Чем в более ранние сроки ребенка постигло заболевание, тем тяжелее оказываются его последствия. Так, наиболее глубокие степени олигофрении на­блюдаются у детей, перенесших заболевания во внутриутробном периоде своего развития. В таком случае срок нормального разви­тия головного мозга ребенка минимален.

При общем психическом недоразвитии органическая недоста­точность мозга носит резидуальный (остаточный), непрогредиент-ный (не усугубляющийся) характер, что дает основание для опти­мистического прогноза относительно развития ребенка, который после перенесенной вредности оказывается практически здоровым, поскольку болезненные процессы, имевшие место в его централь­ной нервной системе, прекращаются. Ребенок способен к психи­ческому развитию, которое, однако, осуществляется аномально, поскольку его биологическая основа патологична. Дети-олигофре­ны — преобладающий контингент учащихся так называемой спе­циальной коррекционный школы VIII вида. Они являются наибо­лее изученными в педагогическом и психологическом планах.

Умственная отсталость, возникшая в более позднем возрасте, встречается относительно редко. Она входит в ряд понятий, среди которых определенное место занимает деменция (слабоумие)¹. При деменции нарушения мозга возникают после довольно длительно протекавшего нормального развития ребенка (5 — 7 и более лет). Деменция может являться следствием органических заболеваний мозга или травм. Как правило, интеллектуальный дефект при де­менции носит необратимый характер. При этом отмечается про-грессирование заболевания. В отдельных случаях с помощью лече­ния в благоприятных педагогических условиях можно добиться не­которой стабилизации состояния психических функций больного.

Не относятся к числу олигофренов дети, страдающие прогреди-ентно текущими, усугубляющимися заболеваниями, обусловлен­ными наследственными нарушениями обмена веществ. Их умствен­ная отсталость с возрастом становится все более резко выраженной.

Особыми являются также случаи, при которых имеющееся у ребенка слабоумие сочетается с текущими психическими заболе­ваниями — эпилепсией, шизофренией и др., что существенно

' Слабоумие — обобщенный термин, обозначающий необратимое или I
малообратимое нарушение психики, проявляющееся слабостью интеллекта, ут- •(
ратой ранее приобретенных знаний и(или) затруднением в приобретении но- 1
вых, недоразвитием психики в целом, нарушениями поведения. 'jj

54 i

затрудняет воспитание и обучение. При этом положительный про­гноз относительно продвижения ребенка в развитии становится проблематичным.

Остановимся на причинах, вызывающих у ребенка умствен­ную отсталость. Они многочисленны и разнообразны. Их принято разделять на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). Они могут воздействовать в период внутриутробного развития плода, во время рождения ребенка и в первые месяцы (или годы) его жизни. Известен ряд внешних факторов, приводящих к рез­ким нарушениям развития. Наиболее распространенными из них являются следующие:

тяжелые инфекционные заболевания, которые женщина перено­сит во время беременности, — вирусные гриппы, краснуха и др.;

различные интоксикации, т.е. болезненные состояния организма будущей матери, возникающие под действием ядовитых веществ, образующихся при нарушении процесса обмена. Интоксикация нередко является следствием неумеренного употребления бере­менной женщиной лекарств. Они могут изменить развитие плода;

тяжелые дистрофии женщины во время беременности, т. е. на­рушения обмена веществ в органах и тканях, вызывающие рас­стройства их функций и изменения в строении;

заражение плода различными паразитами, существующими в организме матери. К их числу принадлежит токсоплазмоз, являю­щийся паразитарным заболеванием, возбудитель которого — па­разит, относящийся к простейшим животным. Женщина заража­ется от домашних животных — собак, кошек, кур, голубей, коров или от диких — мышей, зайцев, сусликов (приобретенный ток­соплазмоз);

при заболевании беременной женщины сифилисом нередко встречаются случаи заражения плода спирохетой;

травматические поражения плода, являющиеся следствием удара или ушиба, также могут быть причиной умственной отсталости. Умственная отсталость может быть следствием родовых травм, возникающих в результате наложения щипцов, сдавливания го­ловки ребенка при прохождении через родовые пути при затяж­ных или при чрезмерно быстрых родах. Длительная асфиксия во время родов также может иметь своим следствием умственную отсталость ребенка;

среди внутренних причин, обусловливающих возникновение умственной отсталости, следует выделить фактор наследственно­сти

class=WordSection70>

орые из них (с умеренной умственной отсталостью, IQ 35 — 49) посе­щают специальную школу для имбецилов или учатся в специаль­ных классах школы для умственно отсталых или воспитываются и обучаются в домашних условиях родителями или приглашенными педагогами. Они обычно живут в семьях. Их трудоустройство за-! труднено. Другая группа, с выраженной умственной отсталостью* (IQ 20 — 34), овладевает лишь навыками самообслуживания и про-» стейшими трудовыми операциями, эти дети часто направляются; в интернатные учреждения Министерства социальной защиты на-' селения.

¹ Средний уровень интеллектуального развития соответствует диапазону 90— 109 условных единиц. «Хорошая норма» интеллектуального развития соответ--ствует диапазону 110—119 условных единиц. Сниженная норма соответствует.' диапазону 80—89 условных единиц. Пограничный уровень интеллектуального развития между нормой и интеллектуальным снижением соответствует диапазо-j ну 70—79 условных единиц. Интеллектуальное снижение соответствует менее,* 70 условным единицам.

Глубоко умственно отсталые дети (идиотия) в большинстве своем пожизненно находятся в интернатах Министерства соци­альной защиты населения. Некоторые, по желанию родителей, живут в семьях. Их общее количество — примерно 5 % от всех умственно отсталых детей. Мышление таких детей практически пол­ностью неразвито, возможна избирательная эмоциональная при­вязанность таких детей к близким взрослым. Обычно они не овла­девают даже элементарными навыками самообслуживания. IQ этих детей менее 20 единиц.

Разделение умственно отсталых детей по степени выраженно­сти умственной отсталости практически целесообразно и находит отражение в современных международных классификациях болез­ней (см. приложение 1 в разделе I).

Наиболее многочисленной, перспективной и изученной груп­пой умственно отсталых детей являются дети с легкой и умерен­ной степенью умственной отсталости. В дальнейшем, употребляя термин «умственно отсталый ребенок», мы будем иметь в виду только эту клиническую группу, которая в свою очередь характе­ризуется значительным разнообразием.

Наиболее распространенной классификацией детей с общим психическим недоразвитием (олигофренов) в нашей стране явля­ется классификация, предложенная М.С.Певзнер, в соответствии с которой выделяются пять форм.

При неосложненной форме ребенок характеризуется уравно­вешенностью основных нервных процессов. Отклонения в по­знавательной деятельности не сопровождаются у него грубыми нарушениями анализаторов. Эмоционально-волевая сфера отно­сительно сохранна. Ребенок способен к целенаправленной дея­тельности, однако лишь в тех случаях, когда задание ему понят­но и доступно. В привычной ситуации его поведение не имеет резких отклонений.

При олигофрении, характеризующейся неустойчивостью эмо­ционально-волевой сферы по типу возбудимости или заторможен­ности, присущие ребенку нарушения отчетливо проявляются в изменениях поведения и снижении работоспособности.

У олигофренов с нарушением функций анализаторов диффуз­ное поражение коры сочетается с более глубокими поражениями той или иной мозговой системы. Эти дети дополнительно имеют локальные дефекты речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата.

При олигофрении с психопатоподобным поведением у ребен­ка отмечается резкое нарушение эмоционально-волевой сферы. На первом плане у него оказывается недоразвитие личностных ком­понентов, снижение критичности относительно себя и окружаю­щих людей, расторможенность влечений. Ребенок склонен к не­оправданным аффектам.

При олигофрении с выраженной лобной недостаточностью на­рушения познавательной деятельности сочетаются у ребенка с из­менениями личности по лобному типу с резкими нарушениями моторики. Эти дети вялы, безынициативны и беспомощны. Их речь многословна, бессодержательна, имеет подражательный характер. Дети не способны к психическому напряжению, целенаправлен­ности, активности, слабо учитывают ситуацию.

Дети-олигофрены характеризуются стойкими нарушениями всей психической деятельности, отчетливо обнаруживающимися в сни­жении активности познавательных процессов, особенно — сло­весно-логического мышления. Причем имеет место не только от­ставание от норм, но и глубокое своеобразие личностных прояв- \ лений и всей познавательной сферы. Таким образом, умственно отсталые дети ни в коей мере не могут быть приравнены к нор­мально развивающимся детям более младшего возраста. Они иные по основным своим проявлениям.

II. 1.4. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ

СФЕРЫ

Умственная отсталость влечет за собой неравномерное измене-;
ние у ребенка различных сторон психической деятельности. На-.|
блюдения и экспериментальные исследования дают материалы,!
позволяющие говорить о том, что одни психические процессы;
оказываются у него несформированными более резко, другие — •
остаются относительно сохранными. Этим в определенной мере;
обусловлены существующие между детьми индивидуальные раз-'
личия, обнаруживающиеся и в познавательной деятельности, и BJ
личной сфере. ц

Структура психики умственно отсталого ребенка чрезвычайно! сложна. Первичный дефект приводит к возникновению многих дру-1 гих вторичных и третичных отклонений. Нарушения дознаватель^ ной деятельности и личности ребенка с общим психическим недо^ развитием отчетливо обнаруживаются в самых различных его про? явлениях. Дефекты познания и поведения невольно привлекают Ц себе внимание окружающих. Однако наряду с недостатками эти^ детям присущи и некоторые положительные возможности, нали-i чие которых служит опорой, обеспечивающей процесс развития. 1

Дети-олигофрены способны к развитию, которое осуществляв
ется замедленно, атипично, со многими, подчас весьма резким*!
отклонениями от нормы. Тем не менее оно представляет собой
поступательный процесс, вносящий качественные изменения Я
психическую деятельность детей. 1

Положение о единстве закономерностей нормального и аномалш ного развития, подчеркиваемое Л.С.Выготским, дает оснований

58 I

полагать, что концепция развития нормального ребенка в общем может быть использована при трактовке развития умственно от­сталых детей, что факторы, воздействующие на развитие детей, идентичны.

Развитие умственно отсталого ребенка определяется биологи­ческими и социальными факторами. К первым из них относятся вы­раженность дефекта, качественное своеобразие его структуры, вре­мя его возникновения. Социальные факторы — это ближайшее окружение ребенка: семья, в которой он живет; взрослые и дети, с которыми он общается и проводит время; школа.

Недостаточная познавательная¹ активность, слабость ориенти­ровочной деятельности — это симптомы, прямо вытекающие из особенностей протекания нейрофизиологических процессов в коре головного мозга у умственно отсталых детей. Многие ученые (С.С.Корсаков, Г.Е.Сухарева, М.Г.Блюмина, С.Я.Рубинштейн и др.), занимавшиеся изучением детей с данной патологией разви­тия, отмечали их сниженный интерес к окружающему миру, вя­лость и отсутствие инициативы. Так, Г. Е. Сухарева пишет: «У де­тей, страдающих олигофренией, отсутствует характерное для здо­рового ребенка неудержимое стремление познать окружающий мир». У умственно отсталых детей на уровне нервных процессов имеет место слабость замыкательной функции коры, инертность нервных процессов, повышенная склонность к охранительному торможению. Все это создает патогенную основу для снижения познавательной активности в целом. Умственно отсталые дошколь­ники характеризуются сниженностью интереса к ближайшему предметному окружению. Возбудимые дети хватают все, что попа­дает в поле их зрения, не задумываясь о том, можно ли это делать. Однако ими руководит не интерес, а свойственная им импуль­сивность. Они тут же бросают взятое, поскольку предмет сам по себе им не нужен. Заторможенные олигофрены как бы не замеча­ют того, что вокруг них находится. Ничто не привлекает их вни­мания. Дети с сохранным поведением ведут себя несколько более адекватно. Они с удовольствием берут в руки ярко окрашенные или новые для них предметы, некоторое время смотрят на них. Однако дети не задают взрослым вопросов, не пытаются об этих предметах узнать что-то новое самостоятельно. Единственное, что они делают, — пытаются засунуть предмет в рот или стучат им по столу или полу. Эти стереотипные действия не проявление любо­знательности, а плохая привычка. Нередко дошкольники безжа­лостно и бездумно ломают новые игрушки, разбивают и уничто­жают их. Но такая деятельность не представляет собой попытку

Познание — усвоение чувственного содержания переживаемого или ис­пытываемого положения вещей, состояний, процессов с целью нахождения ис­тины.

практического анализа предмета, осуществление желания выяс­нить присущие ему качества и свойства.

Полемизируя с К.Левином — немецким психологом, который
выводил все психические особенности умственно отсталого ре­
бенка из так называемой функциональной ригидности, заключа-;
ющейся в тугоподвижности аффективных процессов, Л. С. Выгот- ••
ский приводит доказательства неразложимой единицы интеллек-,
та и аффекта (текст 1). '-

Текст 1 «

«Специальные исследования показывают, что степень развития есть | степень превращения динамики аффекта, динамики реального действия | в динамику мышления. Путь от созерцания к абстрактному мышлению и | от него к практическому действию есть путь превращения косной и туго- | подвижной динамики ситуации в подвижную и текучую динамику мыс- | ли и обратного превращения этой последней в разумную, целесообраз- | ную и свободную динамику практического действия.

Мы хотели бы проиллюстрировать положение о единой динамике смысловых систем и переходе динамики мысли в динамику действия и обратно на экспериментальных примерах из наших сравнительных ис­следований слабоумного и нормального ребенка. Ограничимся тремя се­риями опытов, которые соответствуют аналогичным исследованиям К. Jle-t вина. Отличие наших экспериментов от исследований Левина в том, что мы пытались изучить не только аффективную, но и интеллектуальную сторону при решении соответствующих задач.

В первой серии экспериментов мы изучили, так же как и Левин, про-цессы насыщения в деятельности слабоумного и нормального ребенка. Но переменной величиной в эксперименте мы сделали смысл самой ситуации. Мы предоставили ребенку насытиться какой-либо деятельно стью и ожидали, пока эта деятельность прекратится. При этом мы н< ограничивались измерением времени полного насыщения данным ви дом деятельности и не заканчивали эксперимент перед наступление: насыщения, а только здесь и начинали экспериментировать. Когда нок бросал работу и явно обнаруживал симптомы полного насыщения отрицательных аффективных побуждений, исходящих от работы, мы пы­тались заставить его продолжать деятельность, чтобы изучить, каким; средствами возможно достигнуть этого. У умственно отсталого ребен необходимо было изменить самую ситуацию, сделать ее более привлекав тельной, обновить, для того чтобы ее негативный характер сменить Н! позитивный. Нужно было последовательно заменять черный карандаы красно-синим, этот последний — набором цветных карандашей, набор красками и кисточкой, краски и кисточку — мелом и доской, обыкно| венный мел — цветным, чтобы слабоумный ребенок продолжал дей тельность после насыщения.

Нормальному ребенку достаточно было изменить смысл ситуаци ничего не меняя в ней, для того чтобы вызвать не менее энергич» продолжение деятельности уже насытившегося ребенка. Так, достаточ ребенка, бросившего работу и жалующегося на боль в руке и на полн;

невозможность рисовать далее рожицы или черточки, попросить пора­ботать еще немного для того, чтобы показать другому ребенку, как нуж­но это делать. Ребенок становился в положение экспериментатора, вы­ступал уже в роли учителя или инструктора, смысл ситуации для него менялся. Он продолжал прежнюю работу, но ситуация приобретала для него уже совершенно новый смысл. Тогда можно было у ребенка, как это имело место в наших экспериментах, последовательно отбирать доску, синий мел, заменяя его белым, затем, заменяя его красками, отбирать краски, заменяя их цветными карандашами, отбирать цветные каранда­ши, заменяя их красно-синим карандашом, брать красно-синий каран­даш, заменяя его обыкновенным черным карандашом, наконец, отби­рать этот последний, заменяя его каким-либо плохим огрызком каран­даша. Смысл ситуации определял для ребенка всю силу аффективного побуждения, связанного с ситуацией, независимо от того, что ситуация прогрессивно теряла все привлекательные свойства, исходящие от ве­щей и от непосредственной деятельности с ними. Этой возможности вли­ять на аффект сверху, изменяя смысл ситуации, мы никогда не могли получить у слабоумного ребенка соответствующего возраста.

Таким образом, в первой серии опытов нам удалось установить, что не только известные возможности мышления находят ограничение в косности динамических систем, но подвижность самих динамических систем может находиться в прямой зависимости от мышления.

Во второй серии опытов мы исследовали, так же как и Левин, тен­денции возвращения к прерванному действию при неразряженном аф­фективном побуждении. Мы установили, так же как и он, что эта тен­денция обнаруживается у слабоумного ребенка не в меньшей степени, чем у нормального, с той разницей, что у первого она проявляется, как правило, только при наглядной ситуации, когда материал прерванного действия лежит перед глазами, в то время как у второго она обнаружи­вается независимо от наглядности ситуации, независимо от того, нахо­дится материал перед глазами или нет.

Таким образом, самая возможность воспоминания, представления, мысли о прерванном действии создавала возможность сохранения этих процессов и связанных с ними аффективных побуждений. Слабоумный ребенок, непосредственно связанный с конкретной ситуацией, оказал­ся в этом эксперименте, по выражению Келера, рабом своего сенсорно­го поля. Он возвращался к прерванному действию только тогда, когда ситуация побуждала, толкала его к этому, когда неоконченная вещь тре­бовала от него завершения прерванного действия.

Наконец, в третьей серии экспериментов мы пытались изучить ха­рактер замещения аффективной тенденции при прерванных действиях у нормального и слабоумного ребенка. Мы построили эксперименты сле­дующим образом: детям в качестве основной деятельности предлагалась задача вылепить из пластилина собаку, причем один раз эта деятель­ность прерывалась и заменялась задачей, сходной с первой по смыслу (нарисовать собаку через стекло), а в другой раз — задачей, связанной с основным действием по характеру деятельности (вылепить из пластили­на рельсы для стоящего тут же на столе вагона).

Исследования показали существенное отличие слабоумных детей от нормальных в этой экспериментальной ситуации. В то время как у боль­шинства нормальных детей аналогичная по смыслу задача (нарисовать собаку) выступала в качестве замещающего действия в гораздо большей степени, чем задача, аналогичная по характеру деятельности (вылепить рельсы), у слабоумных детей явно наметилось противоположное отно­шение. Задача, аналогичная по смыслу, не имела почти никакой замес­тительной ценности, в то время как задача, аналогичная по характеру деятельности, обнаружила почти во всех случаях единство настоящего и замещающего действия.

Все эти факты, вместе взятые, показывают, думается нам, что зави­симость интеллекта от аффекта, установленная Левином на основании его опытов, есть только одна сторона дела; при соответствующем выборе экспериментальной ситуации столь же рельефно выступает и обратная зависимость аффекта от интеллекта. Это, как нам кажется, позволяет заключить, что единство динамических смысловых систем, единство аффекта и интеллекта есть основное положение, на котором, как на краеугольном камне, должно быть построено учение о природе врож­денного слабоумия в детском возрасте.

Самое главное, что должно быть изменено в динамической теории слабоумия, выдвинутой Левином, и внесено в нашу гипотезу, если мы хотим ее согласовать с основными данными современной психологии, состоит в упомянутом выше положении об изменчивости отношений между аффектом и интеллектом. Мы не раз уже говорили о том, что аффективные и интеллектуальные процессы представляют собой един­ство, но оно не есть неподвижное и постоянное единство. Оно изменяется. И самым существенным для всего психологического развития ребенка как раз является изменение отношений между аффектом и интеллектом.

Как показывают исследования, мы никогда не сумеем понять истин­
ного характера развития детского мышления и детского аффекта, если
не примем во внимание того обстоятельства, что в ходе развития изме­
няются не столько свойства и строение интеллекта и аффекта, сколько
отношения между ними. Больше того, изменения аффекта и интеллекта \
оказываются в прямой зависимости от изменения их межфункциональ- >•
ных связей и отношений, от того места, которое они занимают в созна- •!
нии на различных ступенях развития. j

Сравнительное исследование слабоумного и нормального ребенка | показывает, что их отличие следует видеть в первую очередь не столько в | особенностях самого интеллекта или самого аффекта, сколько в своеоб- I разии отношений, существующих между этими сферами психической! жизни, и путей развития, которые проделывает отношение аффектив-! ных и интеллектуальных процессов. Мышление может быть рабом страс-.• тей, их слугой, но оно может быть и их господином. Как известно, те| мозговые системы, которые непосредственно связаны с аффективными I функциями, располагаются чрезвычайно своеобразно. Они открывают и;| замыкают мозг, являются самыми низшими, древними, первичными,; системами мозга и самым высшим, самым поздним, специфически че­ловеческим его образованием. Изучение развития аффективной жизни:

ребенка — от ее примитивных до самых сложных форм — показывает, что переход от низших к высшим аффективным образованиям непос­редственно связан с изменением отношений между аффектом и интел­лектом. (Выготский Л. С. — Т. 5. - С. 252-255.)