Москва – 2015

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»

Кафедра Факультетской терапии

История Болезни

Подготовил студент 4 курса

Потока 41 группы

Горбачев Илья

Преподаватель – Абрамова А.А.

Москва – 2015

ФИО: ХХХ

Возраст: 76 лет

Пол: женский

Дата поступления: 12.12.2014

Дата курации: 15.12.2014

Жалобы при поступлении:

Общая слабость, головокружение, шум в ушах, головная боль при подъеме артериального давления, эпизодически тяжесть в области сердца, периодическое ощущение «перебоев» в работе сердца, одышка и загрудинные давящие боли при ходьбе более 500-700 м.

Жалобы на момент курации:

Общая слабость, головокружение, нарушение сна, тяжесть в области сердца.

1. Anamnesis vitae:

1) перенесенные заболевания: в детстве перенесла брюшной тиф, ОРВИ, пневмонию; с 2013 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (на данный момент вне обострения);

2) операции, травмы: аппендэктомия в 1965 году; митральная комиссуротомия 1984;

3) вредные привычки отрицает;

4) профессиональный анамнез: не осложнен, имеет высшее профессиональное образование – инженер, работала в автомобилностроительном цеху, с 1996 на пенсии

5) семейный анамнез: отец умер в возрасте 72 лет от рака легкого; мать страдала склерозом сосудов спинного мозга, умерла в возрасте 80 лет;

6) гинекологический анамнез: 2 беременности, 1 роды, 1 аборт; первая беременность (1961г) протекала без патологии, завершилась родами, которые протекали без осложнений; вторая беременность (1971г) завершилась ранним самопроизвольным абортом; климакс наступил в 55 лет, климактерический период протекал без особенностей;

7) аллергологический анамнез: аллергическая реакция на престариум, диротон в виде ангионевротического отека;

8) эпидемиологический анамнез: за пределы Москвы и Московской области за последние три года не выезжала; контакт с инфекционными больными отрицает; гемотрансфузии отрицает.

7. Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 70 лет, когда впервые появились жалобы на шум в ушах, общую слабость, быструю утомляемость, головную боль; при этом при измерении цифры АД составляли до 230/100 мм рт. ст. Начало заболевания пациентка связывает с психоэмоциональным стрессом, обусловленным болезнью мужа.

Больная обследовалась амбулаторно, был поставлен диагноз гипертоническая болезнь I стадии.

В разное время были назначены препараты:

- бринердин, прием которого привел к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

- престариум – прием сопровождался аллергической реакций в виде ангионевротического отека;

- конкор – прием приводил к ухудшению общего самочувствия, слабости;

- валз и капотен, прием которых приводил к снижению артериального давления и улучшению самочувствия пациентки.

В 77 лет у больной появились жалобы на периодически возникающую загрудинную сжимающего характера (купировала приступы боли нитроглицерином), а также на одышку при ходьбе более 500-700 м.

В прошлом году была госпитализирована в ГКБ №61 в связи с гипертоническим кризом (АД 260/120 мм рт. ст.), который, по мнению пациентки, развился на фоне стресса, обусловленного смертью мужа.

Тогда больной проводилось комплексное обследование, включая УЗИ, на котором были обнаружены 2 кисты левой почки и изменение контуров правой почки; а также ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, когда в левой общей сонной артерии была обнаружена атеросклеротическая бляшка и утолщение комплекса интима-медиа в обеих общих сонных артериях.

Пациентка самостоятельно покинула стационар до завершения обследования (на 5 день пребывания в больнице).

Сахарный диабет, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, острое нарушение мозгового кровообращения, отеки в анамнезе отрицает.

Привычные цифры АД – 140/90 мм рт. ст.

Настоящее ухудшение продолжается около месяца. У пациентки ежедневно повышается артериальное давление до 180/80 - 220/100 мм рт. ст. в ночные и ранние утренние часы. Подъем АД сопровождается жалобами на загрудинные сжимающие или давящие боли. На догоспитальном этапе принимала капотен и нитроглицерин.

Бригадой скорой помощи больная была доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения.

8. Заключение:

На первом этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:

1) синдром артериальной гипертензии, проявляющийся головной болью, головокружением, повышением АД, тахикардией;

2) кардиальный синдром, который проявляется эпизодическими загрудинными болями сжимающего характера, ощущением «перебоев» в работе сердца.

Жалобы на головокружение, нарушение сна, головную боль свидетельствуют о выраженности функционального компонента (невротические симптомы), а также могут указывать на атеросклероз сосудов головного мозга.

Кардиальный синдром говорит в пользу развития ИБС в виде стенокардии напряжения II функционального класса на фоне атеросклероза коронарных артерий.

Цифры АД при подъеме, составляющие 180/80 мм рт. ст., указывают на систолическую изолированную артериальную гипертензию, характерную для атеросклероза.

На данном этапе диагностического поиска можно предположить диагноз симптоматической артериальной гипертензии 3 степени очень высокого риска. Наиболее вероятной причиной заболевания является атеросклероз, однако, не исключена роль патологии почек(2 кисты).

9. Status praesens:

Состояние удовлетворитнльное, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, физическое развитие правильное, рост 169 см., масса тела 60 кг. ИМТ= 21. Температура тела – 36,6*С.

Кожные покровы:

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажыные. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Тургор кожи несколько понижен. Сыпи, очаги пигментации, кровоподтеки, подкожные кровоизлияния, рубцы, язвы, расчесы, телеангиэктазии отсутсвуют. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Ногти не изменены.