Раневая инфекция

Все раны (кроме операционных) первично загрязнены микроорганизмами. Однако развитие инфекционного процесса (как местного, так и общего) наблюдается не при всех ранениях. В патогенезе раневой инфекции существенную роль играют количество, состояние и реактивность микроорганизмов, с одной стороны, и характер биологических, физико-химических изменений в раневом субстрате и состояния общей иммунологической защитной реакции организма - с другой. Большое значение в развитии инфекции имеет вторичное микробное загрязнение раны, так как увеличение количества микроорганизмов в 1 г ткани раны до 10^s и более становится ведущим фактором в развитии гнойного процесса. Каждая рана должна быть закрыта защитной асептической повязкой. Чем раньше накладывается повязка, тем лучше заживают раны (рис. 179). В мирных условиях в хирургических кабинетах поликлиник, в травматологических пунктах, в здравпунктах и на санитарных постах заводов, фабрик и сельскохозяйственных производств всегда должен храниться стерильный перевязочный материал. В военное время личный состав воинских подразделений обеспечивается стерильными индивидуальными перевязочными пакетами, которые при необходимости используются для оказания само- или взаимопомощи (рис. 180).

179. Типовые повязки, а - бинтовые.

179. Продолжение. 6 - косыночныв; в-сетчатые.

180. Пакет индивидуальный перевязочный.

1 - конец бинта; 2-непод-вижная подушечка; 3- антисептический слой; 4 - подвижная подушечка.

Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область ранения. Для этого снимают или разрезают (лучше по шву)

одежду, сбривают или выстригают волосы вокруг раны, удаляют с Кожи вокруг раны кровь, и края раны смазывают 3 - 5 % спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не следует промывать никакими растворами, так как это неизбежно приведет к распространению микроорганизмов в глубжележащие отделах раны. Только при резком загрязнении раневой поверхности кусками грунта, обломками дерева и другими предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом или тампоном из марли.

Одним из главных условий правильного наложения повязки на рану является предохранение от загрязнения части повязки, обращенной к ране. Нельзя прикасаться руками к этой стороне повязки, а также перемещать ее по телу раненого, так как при этом нарушится стерильность.

При наличии 2 ран или более, расположенных на противоположных поверхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии, каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно. Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать индивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно, а вторая перемещается по бинту на необходимое расстояние. В пакете содержится еще завернутая в вату ампула с раствором йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения повязки.

При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммобилизация.

Мощным профилактическим средством является введение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефурок-син). При локализации ран w области таза, бедер, ягодиц, когда имеется угроза обсеменения ран кишечной флорой, показано применение мономицина, канамицина. При открытых повреждениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика группы тетрациклина; антибактериальное действие усиливается при инфильтрации ими (в растворе новокаина) тканей вокруг раны.

Всем раненым при оказании первой помощи для профилактики вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000 АЕ и столбнячной анатоксин. Иммунизацию производят строго в соответствии с инструкцией, которая находится в коробках с ампулами сывороток. В сопроводительном документе делают отметку о произведенной прививке.

При резком загрязнении ран, особенно грунтом, навозом и др., показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго по инструкции). Профилактическая доза противогангренрзных сывороток содержит следующие компоненты:

Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. Раны с большой зоной повреждения требуют обязательной полноценной первичной хирургической обработки (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры путем обильного промывания раны растворами антисептиков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатомической целости тканей). Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки - первые 4-6 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным, вторичным натяжением, под струпом.

Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного смыкания ее краев и отсутствии полости. Такое заживление считается наиболее благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, образующийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими тканями, подвижен и безболезнен.

Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от наложения швов (развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.

Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным натяжением, как правило, находятся патогенные микроорганизмы. Поэтому такие больные должны быть изолированы от больных после «чистых» операций, т. е. не имеющих открытых ран. К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования, следует отнести длительность течения раневого процесса.

В последующем у таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы. Нередко они склонны к изъязвлению.

Заживление раны под струпом происходит при поверхностном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под ней оказывайся свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возникшим при заживлении вторичным натяжением.

В амбулаторной практике для лечения небольших ран, ссадин, микротравм пальцев кисти широко используют клей БФ-6, фуропласт, «Церигель», «Коллап», которые надежно защищают рану от вторичного загрязнения и способствуют более быстрому ее заживлению. В последние годы для местного лечения применяют мази на водорастворимой основе «Левосин», «Леоме-коль», «Сульфамеколь», «Диоксиколь», 1 0 % мазь мафенида а ц е т а т а, 5% диоксидиновую мазь, альгогель, йодопироновую мазь, «Хи-нифурин». Для стимуляции репаративных процессов используют винилик, облепиховое масло, масло шиповника, олазоль, метил-урациловую мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгипор».