The Parties
‘’ЋђЋЌ›
A. Le Requérant/La Requérante
The Applicant
‡Ђџ‚€’…‹њ(Ќ€–Ђ)
(Renseignements à fournir concernant le/la requérant(e) et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
(„анные о заЯвителе(ьнице) и его (ее) представителе(ьнице), при наличии такового(ой))
1. Nom de famille 2. Prénom(s)
Surname First Name(s)
”амилиЯ €мЯ (имена) и отчество
_________________________________________________________________________________________________________________________
Sexe: masculin / féminin
Sex: male / female
Џол: мужской / женский
_________________________________________________________________________________________________________________________
3. Nationalité4. Profession
NationalityOccupation
ѓражданствођод занЯтий
_________________________________________________________________________________________________________________________
5. Date et lieu de naissance
Date and place of birth
„ата и место рождениЯ
_________________________________________________________________________________________________________________________
6. Domicile
Permanent address
ЏостоЯнный адрес
_________________________________________________________________________________________________________________________
7. Tél nЎ
Tel no.
Ќомер телефона
_________________________________________________________________________________________________________________________
8. Adresse actuelle (si différente de 6.)
|
|
Present address (if different from 6.)
Ђдрес проживаниЯ в настоЯщее времЯ
(если отличаетсЯ от п. 6)
_________________________________________________________________________________________________________________________
9. Nom et prénom du/de la représentant(e)1
Name of representative
€мЯ и фамилиЯ представителЯ(ьницы)
_________________________________________________________________________________________________________________________
10. Profession du/de la représentant(e)
Occupation of representative
ђод занЯтий представителЯ(ьницы)
_________________________________________________________________________________________________________________________
11. Adresse du/de la représentant(e)
Address of representative
Ђдрес представителЯ(ьницы)
_________________________________________________________________________________________________________________________
12. Tél nЎFax nЎ
Tel no.Fax no.
Ќомер телефонаЌомер телефакса
_________________________________________________________________________________________________________________________
‚. La Haute partie contractante