Основная характеристика методов лечения переломов костей лодыжки и голени

Переломы костей голеностопа лечат тремя методами:

- консервативно - вытяжением (если перелом со смещением) за пяточную кость, накладывая через 2-3 нед. глухую гипсовую повязку - от основания пальцев до верхней трети бедра;

- наложением аппарата Г.А.Илизарова;

- оперативная репозиция с применением фиксаторов костных отломков. В качестве фиксатора в современной травматологии используются металлические проволоки, ленты, металлические и костные штифты и др. Конечность в послеоперационном период фиксируется гипсовой лонгетой - от основания пальцев до средней трети бедра.[1]

Переломы наружной, внутренней лодыжки, одновременно обеих лодыжек и с отрывом края большеберцовой кости (так называемый трехлодыжечный перелом) - чаще бывают со смещением и нередко сопровождаются вывихами стопы. При переломах без смещения накладывают гипсовый "сапожок" с каблуком или со стременем - от основания пальцев до коленного сустава. После его высыхания можно ходить при помощи костылей, наступая на стремя или каблук, а также заниматься ЛФК.[2]

При переломе лодыжек со смещением, а также при переломах, сочетающихся с подвывихом стопы, вправляют отломки и накладывают гипсовый "сапожок" - от основания пальцев до коленного сустава. При больших смещениях с вывихом стопы показана операция: фиксация отломков спицей, проволокой, винтами с последующим наложением гипсового "сапожка". Методика проведения занятий ЛФК при переломах лодыжек со смещением та же, что и при переломе лодыжек без смещения.[3]

Ориентировочный срок фиксации при переломе наружной лодыжки: без смещения - 3,5-4 недели, со смещением - 8-10 недель; при переломе заднего края большеберцовой кости или обеих лодыжек: без смещения - 8-10 нед., со смещением - 12-15 недель.[4]

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения и последующее восстановление функции сустава.

Проблема, с которой сталкиваются все пациенты после определенных травм опорно-двигательного аппарата – это посттравматическая болезнь. Характеризуется она следующими признаками: нарушение или снижение физической активности, проблемы с психоэмоциональным состоянием. Необходимо учесть то, что до травмы, практически все пациенты были относительно здоровые люди, поэтому основной задачей в посттравматическом периоде является повышение физической активности больного, восстановление психоэмоционального статуса, возврат к прежнему социальному положению.

Все травмы и повреждения могут осложняться травматическим шоком, это тяжелый патологический процесс, возникающий как реакция на механическую травму и проявляющимся нарастающим угнетением жизненно важных функций из-за нарушения нервной и гормональной регуляции, деятельности сердечно сосудистой, дыхательной и других систем организма.

В развитии шока выделяют две фазы:

- эректильная фаза (фаза возбуждения – возникает в момент травмы в результате болевых импульсов, идущих из зоны повреждения, характеризуется эмоциональным возбуждением, беспокойством говорливостью, увеличивается ЧСС и АД, через 5 -10 минут возбуждение сменяется угнетением), с этого момента начинается следующая фаза;

- торпидная фаза (бледность, холодный пот, слабый пульс, падение АД, поверхностное дыхание, пострадавший безучастен к окружающему при сохранении сознания; угнетена деятельность всех систем организма, резко уменьшается приток крови к органам, усиливается кислородное голодание, все это может привести к гибели пострадавшего).

По тяжести торпидной фазы выделяют 4 формы шока. Проявления шока во многом зависит от обширности повреждения, характера и локализации. Яркое проявление шока наблюдается также при повреждениях костей нижних конечностей.

После проведения противошоковых мероприятий в ЦНС постепенно начинает происходить мобилизация защитных и регуляторных механизмов, направленная на восстановительные процессы.

Клинико-физиологические проявления этого процесса выражаются в рефлекторном щажении пораженного органа, активной гиперемии сосудов в зоне повреждения и перестроения обменных процессов в организме. Например, при переломах трубчатых костей наблюдается некоторое повышение фосфорно-кальциевого обмена. В этой стадии протекания травматической болезни применение адекватно состоянию больного дозированных физических упражнений тонизирующе влияет на регуляторные механизмы восстановительных процессов. Однако даже небольшая передозировка физических упражнений в раннем периоде лечения больного может привести к торможению восстановительных процессов.

При лечении различных повреждений в ЦНС из очага травмированных тканей и обездвиженной в связи с иммобилизацией конечности непрерывно поступает большой поток афферентных импульсов. Организм реагирует на эту сигнализацию нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления.

Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации, снижении основных показателей гемодинамики, внешнего дыхания и обменных процессов. Нередко также наблюдаются явления повышенной раздражительности больного, ухудшения сна, атонии кишечника. Таким образом, адинамия больного в периоде иммобилизации приводит к нарушению функциональной деятельности многих органов и систем.

Применение ЛФК в виде утренней гигиенической гимнастики и дыхательных упражнений, начиная с ранних сроков иммобилизации, в значительной степени способствует нормализации функций кровообращения, дыхания и обменных процессов.

В поврежденной конечности в периоде иммобилизации посттравматическая болезнь проявляется в виде изменений, среди которых ведущее место занимают мышечные атрофии и контрактуры суставов. При этом указанные изменения прогрессивно нарастают по мере увеличения срока иммобилизации.

В механизме развития иммобилизационных контрактур и мышечных атрофий ведущую роль играют нарушения тормозно-возбудительных процессов в ЦНС, возникающие в связи с обездвижением конечности. Выполнение физических упражнений мышцами иммобилизованной конечности (изометрические напряжения, воображаемые движения), а также в суставах, свободных от иммобилизации, в значительной степени способствует нормализации течения основных нервных процессов и тем самым предупреждает образование мышечных атрофий и контрактур суставов.

Длительное пребывание конечности в состоянии иммобилизации приводит также к остеопорозу (разряженность костной структуры) и замедленному сращению костных отломков. Физические упражнения, повышая обменные процессы, стимулируют и местный тканевой обмен, предупреждая тем самым развитие остеопороза, и способствуют регенерации костной ткани.

Практика показывает, что при переломах костей фиксированные отломки срастаются быстрее, если хирургом создаются условия плотного соприкосновения их (металлической лентой, шурупами, болтами и др.) - устойчивый остеосинтез или компрессии отломков (с помощью специальных аппаратов) - компрессионный остеосинтез.

В свете сказанного при консервативных методах лечения переломов нижней конечности физические упражнения в виде лечебной ходьбы должны рассматриваться как естественно-биологический метод, обеспечивающий плотное соприкосновение и сжатие костных отломков. В более ранних стадиях лечения больного, т.е. когда он еще не ходит, плотное соприкосновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с помощью изометрических напряжений мышц-антагонистов поврежденного сегмента.

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения и последующее восстановление функции сустава.