Внутренняя картина болезни

Понятие внутренней картины болезни. В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения бо­лезни в переживаниях больного, то, что известный советский интернист А.Р. Лурия определил как внутреннюю картину болезни. Его монография «Внутренняя картина болезни и патогенные заболевания» не только не потеряла своего значения до настоящего, времени, но и была переиздана вновь, спустя почти 40 лет после выхода ее в свет.

Опираясь на представления Гольдшейдера об аутопластической картине болезни, Лурия рассматривает во внутренней картине болезни два уровня: «сенситивный» и «интеллектуальный», относя к первому всю совокупность ощущений, являющихся результатом болезни, а ко второму - своеобразную надстройку над этими ощущениями, возникшую вследствие размышлений больного о своем физическом состоянии и представляющую психологическую реакцию на собственную болезнь. Автор указывает, что понятие внутренней картины болезни неадекватно обычно устанавливаемым субъективным жалобам больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в существенной зависимости от особенностей личности больного, его общего и культурного уровня, социальной среды и воспитания, и что внутренний мир больного является сугубо индивидуальным проявлением личности человека.

Хотя само понятие «внутренняя картина болезни» не получило широкого распространения, но связанные с ним вопросы в литерату­ре отражены в ряду таких близких понятий, как переживание болез­ни, сознание болезни.

Не останавливаясь на всей этой литературе, в ее историчес­ком плане, укажем лишь некоторые работы преимущественно последнего периода.

Понятие переживания болезни в клинической медицине предста­вил в ряде своих исследований Е.А. Шевалев. Он подчеркнул, что в состав психических реакций, объединяемых в виде переживания бо­лезни, входит отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и, так или иначе, изменилась в связи с ней. Шевалев различает понятия «переживание» и «сознание» болезни, отмечая, что там, «где отсутствует критика, нет сознания болезни, как таковой, но между тем есть переживание болезни».

В числе немногих работ, непосредственно посвященных пробле­ме отношения больного к своему заболеванию, следует указать статью Л.Л. Рохлина. Он отмечает, что в психопатологии психических больных большое место занимает неадекватная оценка ими состояния собственного здоровья, и выделяет два основных варианта самооцен­ки больных: ипохондрический и эйфорический /анозогностический/. Первый наблюдается в тех случаях, когда имеется отражение в соз­нании несуществующего заболевания, а второй - при отрицании имею­щейся болезни. Анализируя взгляды Лурия о внутренней картине бо­лезни, Рохлин пишет, что отношение к заболеванию является слож­ным психическим переживанием, в структуру которого входит пред­ставление о заболевании и комплекс возникших в связи с ним непо­средственно вызванных болезнью чувств и намерений. По мнению автора, восприятие болезни и отношение к ней /эмоциональная реакция/ можно объединить в единое понятие «сознание болезни».

Р. Конечный и М. Боухал, развивая взгляды Гольдшейдера и Лу­рия, предлагают выделять в структуре внутренней картины болезни следующие стороны: сенситивную /локальные боли и расстройства/, эмоциональную /страх, тревога, надежда, т.е. эмоциональные пере­живания/, волевую /усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении/, рациональную и информативную /знание о болезни и ее оценка/.

Отметим также интересную попытку В.М. Смирнова и Т.Н. Резни­ковой построить динамическую модель внутренней картины болезни. Эти исследования вводят понятие о «церебральном информационном поле болезни», на базе которого больной формирует и закрепляет специальное «психологическое информационное поле болезни». В формировании последнего особенно большую роль играют система «схема тела» и ее изменения. Центром психологического поля является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную и логическую субмодели /модели могут быть реальными и фиктивны­ми/. Важным является выделение «модели прогноза» болезни, а также моделей «ожидаемых и полученных результатов лечения». Подчеркивается, что существенным моментом в течении болезни является сопоставление психологических моделей «ожидаемых и полученных результатов лечения».

В изучении внутренней картины болезни большинство советских и зарубежных работ посвящено таким вопросам, как переживание и осознание болезни, признание факта болезни и роли пациента, зависимость содержания внутренней картины болезни от особеннос­тей взаимоотношения врача и пациента, роль экспектаций /ожиданий, требований/ больного и врача в отношении друг друга, понимание больным причин его болезни, зависимость реакции на болезнь от социального статуса.

Специально следует остановиться на нескольких работах, вы­полненных в последний период психологами. В.В. Николаева сопо­ставила субъективные жалобы психически больных с объективными показателями их деятельности и установила, что: 1) системати­ческое изучение жалоб больных обнаруживает отсутствие прямой зависимости между тяжестью дефекта и представлением больного о своей болезни; 2) изучение жалоб пациентов в сравнении с их по­зицией во время эксперимента позволяет судить о степени сохран­ности личности; 3) изучение самооценки больных и особенностей внутренней картины болезни может иметь значение для решения вопроса о их компенсации и адаптации.

Работа И.И. Кожуховской посвящена структуре критичности у психически больных. Автор анализирует критичность к своим суждениям; критичность к себе, к оценке своей личности; критич­ность к своим психопатологическим переживаниям. Последнему она придает особое значение при оценке состояния психики.

Т.В. Виноградовой установлены некоторые особенности внутрен­ней картины болезни при различной локализации очага поражения в головном мозге. Поражению задних отделов левого полушария чаще сопутствовала адекватная внутренняя картина болезни; зад­них отделов правого полушария - сочетание адекватного когнитив­ного уровня внутренней картины болезни с неадекватным эмоцио­нальным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.

Неадекватная внутренняя картина болезни /неполное представ­ление о своем состоянии/ в сочетании с недостаточным эмоциональ­ным ее переживанием было характерно для лиц с поражением левой лобной области, в то время как поражение правой лобной доли сопровождалось значительным расхождением между когнитивным и эмоциональным планами внутренней картины болезни при несоот­ветствии их имеющимся объективным изменениям.

Особое место среди интересующих нас исследований занимает работа К.Д. Шафранской, в которой на основании изучения 96 ава­рий, сопровождавшихся ожоговыми травмами; представлен опыт структурно-психологического исследования в клинике термических поражений. Автором рассматриваются различные аспекты внутренней картины болезни у обожженных с самого начала ее формирования /травмирующее воздействие на психику больного аварийной ситуа­ции, длительной болевой импульсации, лечебных процедур, после ожоговой деформации, нарушения жизненного стереотипа и сложив­шейся системы отношений, утраты или снижения трудоспособности и др./.

Убедительно показано, что отношение человека к болезни в решающей степени опосредовано его отношением к своей трудовой деятельности, к посторонним и близким людям. Рассмотрены осо­бенности социальной перцепции больных, связанные с послеожоговыми дефектами.

Некоторые данные о внутренней картине болезни у больных с ожогами лица приведены в исследовании В.Б. Гельфанд и Г.В. Николаева.

Несмотря на большое количество работ по изучению вопросов, относящихся к внутренней картине болезни и личностным установ­кам в болезни, в том числе у психически больных, многие аспекты этой проблемы остаются и сегодня недостаточно разработанными. Существует явная диспропорция между относительно большим количест­вом описательных работ и малочисленностью экспериментально-психологических исследований.

Одними из наиболее дискутируемых и актуальных являются вопросы о структуре внутренней картины болезни в зависимости от особенностей клинических, личностных и социальных факторов, систематизации типов отношений к болезни, специфичных для пси­хически больных на различных этапах ее течения, что могло бы использоваться в целях ранней диагностики. Раскрытие личностных особенностей и реакций на болезнь с позиций комплексного изучения личности больного позволило бы также рассмотреть защитно-компенсаторные механизмы личности, природу диссимуляционных и аггравационных тенденций в болезни.

Изучение структуры внутренней картины болезни. В качестве примера исследования, в котором клинико- и экспериментально-психологический методы привлекаются для решения этих вопросов, приведем работу В.Я. Костеревой.

Основной целью исследования являлось установление структу­ры внутренней картины болезни и экспериментально-психологических критериев ее диагностики у больных малопрогредиентной шизофре­нией. Конкретные задачи работы сводились к выделению типов переживания болезни и отношения к ней больных с различными проявле­ниями заболевания, выяснению соотношения и роли клинических и социально-психологических факторов в формировании внутренней картины болезни, выявлению экспериментально-психологических критериев диагностики отношения больных к болезни, изучению ди­намики отношения больных к болезни в процессе восстановительного лечения и влияния внутренней картины болезни на уровень со­циально-трудового восстановления.

Из 150 изученных больных с малопрогредиентной шизофренией 137 отмечали болезненные изменения. Жалобы и актуальные пережи­вания больных не во всех случаях соответствовали клинической и клинико-психологической оценкам их состояния. Психологический анализ структуры жалоб, особенностей их предъявления и пережива­ния больными в сопоставлении с объективной клинической характеристикой состояния позволил выделить различные виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания.

Относительно высокий уровень осознания болезни, при кото­ром в жалобах больных с достаточной полнотой отражались болез­ненные изменения, позволил обозначить восприятие болезни как «нозогностическое». Восприятие болезни, несоразмерное реальным проявлениям психопатологической симптоматики с преобладанием аффективно-личностных компонентов в ее структуре, было определено как «обостренное». Частичное восприятие болезни, при котором больные, не замечали всех изменений и выделяли только актуальные переживания, рассматривалось как «неполное» восприятие болезни. Преобладание логической переработки болезненных ощущений в жа­лобах больных при низком сознании болезни позволило условно выделить «искаженный» вид ее восприятия. В тех случаях, когда больные не предъявляли жалобы при обращении к врачу, устанавливалось «анозогностическое» восприя­тие болезни.

Клинико-психологическое изучение особенностей предъявления жалоб и поведения в болезни, ее оценки, а также отношения к ле­чению и выздоровлению позволило выделить различные формы эмоцио­нально-личностного, реагирования на болезнь. 1. Адекватное по­нимание характера болезненных явлений и активная установка на лечение и сотрудничество с врачом. Этот тип отношения условно обозначен как «адекватная» форма реагирования на болезнь. 2. Больные с «рационализирующим отношением», достаточно полно отражая в жалобах болезненные изменения, отличались отсутствием активной установки на лечение и стремлением объяснить свое сос­тояние психологически понятными причинами, иногда оценка ими своего состояния носила характер патологической концептуализации болез­ненных переживаний. 3. Больные с выраженной фиксацией на болез­ненных ощущениях характеризовались в основном обостренным восприя­тием болезни и пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания. При этом у больных часто отмечался избирательный подход к рекомендациям врача. Это позволяло опре­делить такое отношение, как «ипохондрическое». 4. «Паническое» отношение к болезни, при котором обостренное чувство болезни, сопровождавшееся растерянностью, тревогой, напряженностью, соче­талось с частичным пониманием природы нарушений. Положительная установка на лечение относительно чаще сочеталась с хаотическим, противоречивым поведением больных. Отдельную группу составили больные с отрицанием болезни. 5. Формальное признание болезни при пассивном восприятии предлагаемого лечения было определено как «пассивное» отношение к болезни, а игнорирование «чувства болезни» и необходимости лечения - как «отрицающее» отношение к болезни.

Нозогностическое восприятие болезни было характерно для больных с адекватным отношением к болезни. У больных с искажен­ным и анозогностическим воприятием болезни чаще отмечались патологическая рационализация состояния и отрицающее отношение, которое коррелировало со степенью выраженности психопатологичес­кой симптоматики. Вместе с тем, отмечаемое у некоторых пациентов с рационализирующим, отрицающим и пассивным отношением нозогностическое восприятие болезни позволяет предположить влияние не только клинических, но и социально-психологических факторов на формирование внутренней картины болезни.

Как было показано Костеревой, внутренняя картина болезни свидетельствует о психопатологической структуре состояния и его динамике, тяжести психических расстройств. Искажение восприятия болезни и нарушение ее осознания определяются выраженностью деструктивных изменений, уровнем дезорганизации личности и отме­чаются преимущественно при патологической концептуализации, отрицающем и паническом реагировании на болезнь.

Экспериментально-психологическое исследование больных с различным типом восприятия болезни позволило установить условия формирования отношения к болезни и их экспериментально-психоло­гические критерии. В частности, установлена зависимость между отношением к болезни и индивидуально-личностными свойствами больных. Адекватное отношение чаще отмечается при гармоническом складе и высоком уровне зрелости личности. Ипохондрическое отношение установлено преимущественно у больных с эмоциональной незрелостью, недостаточной критичностью, инфантильностью и слабостью социально-обусловленных качеств личности. Паническое реагирование на болезнь отмечено, главным образом, у больных с истероидными и эксплозивными чертами личности при высоком уровне притязаний. Пассивное отношение выявлено в большинстве случаев у лиц с шизоидными и астеническими типами личности. Рационали­зация своего состояния чаще отмечалась у больных, для которых особенно значимыми были следование социальным нормам поведения, стремление к социальному престижу. Отрицающее отношение наблю­далось в основном у больных стеничных, с завышенной самооцен­кой, демонстративностью в поведении.

Внутренняя картина болезни может отражать защитно-приспо-собительные, компенсаторные механизмы личности. Адекватное отношение способствует мобилизации эмоционально-волевых ресурсов личности благодаря сохранной критичности больных. Ипохондрическое и паническое отношения к болезни можно рассматривать как форму психологической компенсации со смещением аффек­тивных ресурсов личности на переживания болезни. При рациона­лизирующем и отрицающем отношениях у личностно сохранных боль­ных включение компенсаторных механизмов способствует «сопротив­лению» болезни.

Костеревой также показана взаимосвязь между отношением к болезни и лечению и уровнем социально-трудовой адаптации. При ипохондрическом и паническом отношениях к болезни чаще отмечалась социально-трудовая дезадаптация, при рационализирующем и пассив­ном - сохранность или незначительное снижение социального функ­ционирования и профессиональных возможностей. Выявлено наличие тесной связи между отношениями в семье и установкой семейного окружения на болезнь и типом личностного реагирования. Искажение восприятия болезни было значительнее в дисгармоничных семьях больных, у родителей которых имелись неадекватные представления о болезни и неправильное отношение к лечению.

Отмечено влияние отношения к болезни на клиническое и соци­альное восстановление. Прогностически благоприятными являются адекватное реагирование и отношение у больных с изначальной или сформированной в процессе психотерапии положительной установкой на лечение и выздоровление. Паническое и ипохондрическое отноше­ния, которые вытекали из основных личностных свойств и являлись устойчивой клинико-психологической характеристикой, были менее благоприятными для прогноза.

Для психологической диагностики отношения к болезни исполь­зован широкий набор экспериментально-психологических и социаль­но-психоло-гических методик /набор патопсихологических методик - Зейгарник, Рубинштейн, Поляков/, стандартизованная методика Векслера, методика семантического дифференциала и др. Особенности выполнения психологических методик больными с различным отношением к ­болезни на разных этапах лечения подробно представлены в работе Костеревой. Здесь лишь отметим, что основой их диагностики отношения к болезни является изучение особенностей предъявляемых жалоб, оценки болезни, установки на лечение и выздоровление. Среди психологических методик важное место занимает изучение критичности самооценки и социальных позиций личности.

Специальный интерес представило установление взаимосвязи между типами отношений к болезни и отношением к эксперименталь­но-психологическому исследованию. У больных с адекватным отноше­нием к болезни отмечалось заинтересованное, активное отношение к обследованию. Больные с рационализирующим отношением насторо­женно относились к эксперименту. Часть больных интереса к зада­ниям не проявляла /в случае формально-ответственного и насторо­женного отношения/. При ипохондрическом реагировании на болезнь более чем у половины больных интерес, проявляемый к психологичес­кому исследованию, и активность прежде всего обусловливались эгоцентрическими установками /заслужить похвалу, привлечь вни­мание, рассказать о своих переживаниях и т.д/. У части больных отмечено настороженное и формальное отношение к эксперименту. Больные с паническим реагированием на болезнь при исследовании вели себя чаще настороженно или негативно, отказываясь от продолжения эксперимента при неудачах, что подтверждало, с их точ­ки зрения, наличие психических изменений. Пациенты с пассивным отношением к болезни были малоинициативными, не интересовались результатами исследования, действия их определялись побуждениями экспериментатора. В поведении больных с отрицанием болезни обра­щало на себя внимание негативное, пассивное или формально-ответст­венное отношение к обследованию.

Знание структуры внутренней картины болезни позволяет пра­вильно обосновать выбор психокоррекционных мероприятий. При ипохондрическом и паническом отношениях одной из многих психо­терапевтических задач является «коррекция масштаба переживаний» болезни. При рационализирующем и отрицающем отношениях основная задача психотерапии - способствовать достижению осознания факта болезни и формированию адекватного к ней отношения. Представления о внутренней картине болезни имеют также диагностическое и прогностическое значение.

Мы подробнее остановились на результатах исследования, про­веденного Костеревой, т.к. оно представляет собой одну из пер­вых попыток рассмотрения на конкретном клиническом и эксперимен­тально-психологическом материале внутренней картины болезни как интегральной характеристики личности, включающей различные уровни психического отражения: непосредственный чувственный, логический и эмоционально-рефлексивный. Автором выделены основ­ные виды восприятия болезни, отражающие чувственно-логический уровень сознания болезни и основные формы эмоционально-личностного реагирования на болезнь, показаны их взаимосвязь в общей структуре внутренней картины болезни, соотношение и роль клини­ческих и социально-психологических факторов в формировании основ­ных типов переживания болезни и отношения к ней.