Когнитивная психотерапия

Когнитивная психотерапия – психотерапевтический метод, разработанный Аароном Беком и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания поведенческих стереотипов. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые, в свою очередь, определяют смысл целостного поведения. При этом возникновение психических нарушений (первоначально– депрессивных состояний) объяснялось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы «каким я вижу себя?», «какое будущее меня ожидает?» и «каков окружающий мир?» пациентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончаемая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент старательно избегает всех возможностей их проверить, боясь наткнуться на реальное подтверждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель– понять, что именно используемые им обычно суждения («автоматические мысли») определяют его болезненное состояние, и научиться правильным способам познания, отработав их на практике.

Процедура данного метода включает в себя три этапа:

1. этап логического анализа (получение критериев обнаружения ошибок суждений, возникающих в ситуациях аффекта);

2. этап эмпирического анализа (отработка приемов соотнесения элементов объективной ситуации с ее субъективным восприятием);

3. этап прагматического анализа (построение оптимального осознания собственных действий).

Сущность когнитивной психотерапии раскрывается в следующих положениях:

1. Человек – существо, склонное не только рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки собственного мышления, человек может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

2. Решающим фактором для выживания организма является переработка информации. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, а у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

3. Основные убеждения побуждают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий его жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

4. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать их избеганием.

5. Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа обработки правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это происходит, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

6. Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации с другими значимыми людьми. Человек формирует концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

7. Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. К последним могут относиться, например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать меня, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

8. В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в возникновении и поддержании терапевтических изменений.

9. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: в произвольном мышлении, в автоматическом мышлении и в предположениях (убеждениях). Произвольные мысли наиболее доступны для анализа и наименее стабильны, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. Автоматические мысли предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям, это мысли, которые появляются спонтанно и вызываются различными обстоятельствами. Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик:

· они конкретны и раздельны;

· возникают в стенографическом виде;

· не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии;

· в них отсутствует логическая последовательность этапов;

· относительно автономны, пациент не прилагает усилий для их вызова;

· их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях;

· они воспринимаются как правдоподобные, бесспорные;

· многие из этих мыслей реалистичны.

Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей. Наиболее распространенными когнитивными искажениями являются:

· антропоморфизм: «Машина не хотела двигаться с места»;

· апелляция к незнанию: «Не пойму, почему я одна. Наверное, злой рок»;

· априорное мышление: «Когда люди любезны со мной, то им что-то надо»;

· аргументация «к человеку»: «Тебе не понять меня, ты же не психолог»;

· возможности, равные вероятностям: «Если ошибка возможна, она будет»;

· впечатление большими цифрами: «Тысяча человек не может ошибаться!»;

· долженствование: «Чтобы удачно жениться, я должен быть богатым»;

· гомоцентрическая ошибка: «Бог создал эту планету для людей»;

· дихотомическое мышление: «Там я или победитель, или проигравший»;

· испытанное и верное: «Коней на переправе не меняют»;

· игнорирование опровергающих доводов: «Он глуп – его не примут к нам»;

· конкуренция: «Я не пианист, так как есть люди, играющие лучше меня»;

· корреляции, равные причинным связям: «Гром вызывает молнию»;

· материализация абстрактного: «У меня расшатались нервы»;

· мистицизм: «Жизнь после смерти есть!»;

· неэкономные рассуждения: «Моя идиосинкразия к нему стала латентной»;

· поиск виновного: «Во всем виновата моя теща»;

· патологизирование: «Тот, кто все время тревожится, – болен»;

· персонализация: «Он болеет, потому что Бог его наказал»;

· перфекционизм: «Я должен быть во всем лучше всех»;

· предупрежденное несогласие: «Любой дурак может понять...»;

· претензии на титул: «С чего ради я буду стоять в очереди, как все?»;

· преувеличение силы: «Лишь силой воли можно победить алкоголизм»;

· преклонение перед авторитетами: «Академик Д.С. Лихачев сказал…»;

· психологизирование: «Я не женюсь, потому что боюсь женщин»;

· решенный вопрос: «Я не хожу по темным улицам, потому что я трус»;

· сверхобобщения: «Я глупец, так как пишу с ошибками»;

· сверхсоциализированное мышление: «Место женщины – в доме»;

· скользкий скат: «Раз меня отвергла Марина, я не достоин ничьей любви»;

· субъективная ошибка: «Я сожалею, что испортил тебе всю жизнь»;

· увековечивание: «Меня никто никогда не будет любить»;

· уверенность в своей праведности: «Но я всего лишь хотел вам помочь»;

· «ужастификация»: «Директор косо посмотрел на меня – завтра уволит»;

· чувствительность: «Волноваться очень опасно»;

· эгоцентрическая ошибка: «Я должен получить от жизни все, что я хочу»;

· эпизодическое доказательство: «Я знаю одного человека, который...».

Еще одно когнитивное искажение – уход в сторону (замена предмета обсуждения на не относящийся к делу с целью маскировки собственной позиции) – осуществляется следующими «отвлекающими маневрами»:

· нечестные вопросы: «Почему ты ругаешься? У тебя был трудный день?»;

· указание на чужие недостатки: «Не тот-то это говорит, который…»;

· раскапывание прошлых грехов: «Я лентяй? А не ты ли недавно…?»;

· эмоциональный язык: «Ты такая тупица, что ничего не понимаешь!»;

· подход «дзюдо»: «Ты прав, это моя вина! Как ты только терпишь меня!»;

· приступ ярости: «Да как ты смеешь со мной так обращаться?»;

· невинное неведение: «Я вообще никакого звонка не слышал! Я спал!».

Автоматическая мысль может быть мало осознаваемой в связи с ее быстротечностью. С другой стороны, пациент переживает ее как собственную, а не чуждую, что делает эту мысль очевидной. Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными для терапии.

Поэтому психотерапия включает ряд этапов:

1. Прояснение неадаптивных мыслей. Техника вопросов состоит в подготовке вопросов таким образом, что пациент продвигается к глубинным плохо осознаваемым убеждениям. Сократический диалог – предпочитаемый метод в когнитивной психотерапии. В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему и, во-вторых, прояснить собственные неадаптивные мысли.

2. Отдаление неадаптивных мыслей. Пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них.

3. Проверка истинности неадаптивной мысли. Психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает реальная возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации.

4. Замена неадаптивных мыслей адаптивными. В этой замене и состоит суть четвертого этапа.

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему. Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению.

Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.