2015-04-01
2383
Дата и время поступления _____________________________________________________________________
Дата и время выписки ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Отделение _______________________________________ палата № __________________________________
Переведен в отделение ________________________________________________________________________
Проведено койко-дней ________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________
________________________________________ 2. Пол _______________________________________________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________
|
|
|
____________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
_____________________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
_____________________________________________________________________________________________
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ____________________________________________________________________
| 10. Диагноз клинический | Дата установления | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
Стр. 2 ф. № 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
б) осложнениеосновного:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
|
|
|
___________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего - _____ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения | ||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
 Оперировал
| _____________ | ||||
14. Другие виды лечения_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями.
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение____________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
___________________________ __________________________
подпись подпись
