Некоторые вопросы ятрогении

Известный и очень справедливый афоризм о трех основных средствах в арсенале врача: трава (лекарства), нож и слово. Последнее является самым универсальным средством и, по-видимому, наиболее ценным для больного. Не случайно говорят, что после разговора с добрым врачом больному обязательно становится лучше.

Но это, безусловно, нелегко для врача. Мастерски владеть словом далеко не просто. Поэтому в практике часто возникают отклонения от идеального языкового контакта врача и больного. Иногда врач грубо и невнимательно слушает рассказ больного, часто без потребности его перебивает, проявляя таким поведением свою поверхностность. Все это не может пройти мимо больного, особенно с расшатанной нервной системой, и негативно отражается на состоянии его здоровья, усложняет течение основной болезни.

И тогда говорят о ятрогении – болезненном состоянии человека, вызванном неправильным поведением или неосторожным словом врача. Ее причиной могут стать своеобразные интонации, выражение лица и даже молчание медработника в какой-то критической ситуации.

Известно выражение, что врач ветеринарной медицины лечит человечество. Поэтому его неправильное поведение также может стать причиной болезненного состояния человека. Ятрогения чаще развивается у людей уязвимых, с беспокойно доверчивым характером. Таких лиц наблюдательный врач ветеринарной медицины определяет сразу, во время первого знакомства с владельцем больного животного.

К возникновению ятрогении приводят переутомление, волнение, недосыпание, недоедание человека и т.п. У таких людей, озабоченных состоянием здоровья животного, может развиться фобия – страх потерять животное, которое стало для хозяина полноправным членом семьи. Особенно это касается владельцев комнатных собак, кошек, попугаев, канареек и др. Люди чаще всего обращаются к врачу с так называемым индуцированным диагнозом: вспоминают болезнь, от которой недавно погибла собака или кошка соседа или знакомого, и находят у своего животного аналогичные признаки, что и вынуждает их срочно посоветоваться с врачом.

Ятрогения чаще всего встречается у людей с нарушением координирующей функции коры головного мозга, подверженных негативным эмоциям. Поэтому врач ветеринарной медицины должен иметь представление о ятрогении, чтобы предотвратить ее у владельца больного животного.

Приведу пример. К сельскому специалисту ветеринарной медицины обратился инвалид войны по поводу заболевания собаки. Врач, уставший за день, безразлично взглянул на пациента и ответил, что он работает только с сельскохозяйственными животными. А утром скорая помощь отвезла в больницу хозяина собаки с тяжелым неврозом. Оказывается, в его квартире это была единственное живое родное ему существо, и болезнь собаки, тем более отказ врача он воспринял как личное горе. Это и стало причиной невроза у человека, нервная система которой была истощена длительной инвалидностью.

Иногда заболевание животного вызывает в семье страх, что эта болезнь может передаться детям. Причиной ятрогении может стать и какой-то "страшный" диагноз. Так, случаи поражения молочной железы у комнатных собак встречаются часто. Но любое припухание в этом участке владелец животного расценивает как злокачественное новообразование, рак. Боязнь возникновения страшной болезни у себя и своих близких вынуждает человека срочно обратиться к врачу. К сожалению, иногда и работники ветеринарной медицины обычный мастит могут ошибочно диагностировать как новообразование. Такое мнение специалиста еще больше пугает человека, у которого и может возникнуть ятрогения.

Поэтому врач ветеринарной медицины должен быть в известной степени еще и психологом. Обследуя больное животное, он должен одновременно оценить психологическое состояние его владельца и, таким образом, определить свою дальнейшую тактику.

Говорят, когда человеку после беседы со врачом не стало лучше такой специалист плохой. Это выражение можно справедливо отнести и к врачу ветеринарной медицины, особенно в вопросах предупреждения ятрогенных болезней.

А какую обеспокоенность вызывает у владельца животного сомнительная реакция коровы на туберкулез или бруцеллез? Часто беспокоятся и другие люди, дети которіх пили молоко от такой коровы. В этих случаях долг врача дополнительно провести исследование, чтобы развеять любые сомнения и успокоить людей.

Бывает, что, посоветовавшись с врачом ветеринарной медицины, владелец больного животного, не удовлетворенный, обращается за советом к более опытному специалисту. А тот дает какое-то научное определение болезни. В результате человеку кажется, будто у животного случай настолько сложный, что врачи не могут в нем разобраться. И тогда поневоле возникает мнение о небезопасности этой болезни для окружающих людей.

Вот почему при обследовании животного врач должен поинтересоваться, кто исследовал его раньше, какое было назначено лечение. И если нынешний диагноз отличается от предыдущего, то в тактичной форме, не подрывая авторитета коллеги, следует объяснить причину расхождений и успокоить владельца.

Длительное течение болезни у домашнего животного иногда вынуждает хозяина думать, что его лечат неправильно. Человек становится придирчивым, с подозрением относится к квалификации врача. Все это – следствие нервного напряжения. В таком случае специалист должен искать индивидуальный подход и к животному, и к его владельцу. Сдержанность, владение собой помогут врачу убедить человека в беспочвенности его подозрений и тем самым предупредить развитие болезненного состояния у владельца животного.

Причиной ятрогении может быть избыточная замкнутость специалиста ветеринарной медицины: врач молчит, значит, что-то скрывает. Человек начинает беспокоиться, что приводит к нарушению психики и даже возникновению болезни. Следует кратко, в популярной форме, без непонятных слов рассказать владельцу животного о его болезни и методах лечения.

Следует также учитывать, что высокоразвитые животные, особенно млекопитающие и птица, способны к элементарной умственной деятельности, примитивному доязыковому мышлению. Вспомните собаку, которая часто опережает действия хозяина, или лошадь, которая, кажется, все понимает, только сказать не может. А сколько раз приходилось видеть слезы на глазах у коров, которых загоняли в убойный цех мясокомбината. Поэтому не случайно животных называют братьями нашими меньшими. А это требует от работников ветеринарной медицины более гуманного отношения к ним, обязательного учета их нервно-психического состояния, темперамента, возможности развития стресса. В обращении с больным животным необходима уверенность, надежное обезболивание даже при незначительных операциях.

Выше рассмотрен один вид ятрогении. Но есть еще и другой, более распространенный. Вспомните, что слово "ятрогения" происходит от греческих "ятрос" – врач, "ятрейя" – лечение. Следовательно, ятрогения у животных может развиться и вследствие лечения, особенно неправильного. Например, назначая какой-то антибиотик, никто, к сожалению, не проверяет как реагирует на него животное. И вследствие длительного его использования у него развиваются грибковые болезни – кандидомикозы. А сколько случаев коллапса бывает у животных во время внутривенного введения кальция хлорида?

Специалист ветеринарной медицины должен помнить, что любой лекарственный препарат имеет и побочное действие, поэтому при определенных условиях может повлечь за собой заболевание. Поэтому врач должен следить за его действием на животное, своевременно выявлять и устранять нежелательные последствия.

Холиномиметики типа карбахолина или пилокарпина, например, пользуются популярностью среди специалистов ветеринарной медицины. Но иногда, особенно у лошадей, наблюдается высокая индивидуальная чувствительность к ним, которую обнаружить даже тщательным исследованием не удается. Она проявляется избыточной саливацией, потением, сокращением желудка и кишечника, расстройством сердечно-сосудистой системы и тому подобное. В практике известны случаи выпадения и выворот матки после введения больших доз карбахолина или прозерина при задержании последа. Своевременное введение атропин или его препаратов снимает действие холиномиметиков.

Нельзя не учитывать некоторых особенностей животных (возраст, пол, физиологическое состояние, видовая и индивидуальная чувствительность и реактивность организма). Следует также учитывать влияние таких внешних факторов, как климат, время года и др. Бесспорно, специалисту ветеринарной медицины необходимо хорошо знать свойства тех веществ, которые он использует. Отсутствие таких знаний может привести к возникновению у животных ятрогенных болезней вследствие неправильных действий врача.

Известны неединичные случаи шока у животных, особенно у собак культурных пород во время операций (даже незначительных) без достаточного общего или местного обезболивания.

Но в ветеринарной медицине встречается и другая, более опасная форма ятрогении – зооантропонозная, когда заболевания людей возникают при непосредственном контакте с больными животными или вследствие применения в пищу продуктов от них. Известный случай заболевания 40 студентов вследствие употребления мяса от вынужденно забитой телки, пораженной сальмонельозом.

Случаи фармацевтической ятрогении, к сожалению, не единичны. И в их предотвращении важную роль играет повышение профессиональной квалификации и ответственности врача. Поскольку даже незначительные на первый взгляд недостатки в проведении медикаментозного лечения могут вызывать в организме животного нежелательные явления.

Побочное действие препаратов даже при правильном их использовании приводит иногда к развитию патологии у некоторых животных и стрессовой реакции у врача. Разработаны различные формы контроля состояния больного при проведении курса лечения. Но, к сожалению, эти вопросы недостаточно освещаются в специальной литературе, не обобщаются. Поэтому каждый врач в конкретном случае самостоятельно решает, как нейтрализовать негативное влияние препарата.

Проблема фармацевтической ятрогении включает и современную тенденцию к полипрагмазии (одновременное использование многих лекарственных препаратов), что обусловлено требованиями сегодняшнего дня. Вследствие влияния на организм животного не одного, а нескольких негативных факторов, патология развивается сложнее, и для ее ликвидации нужно разностороннее действие препаратов. Современная медицина имеет вещества, которые воздействуют на отдельное звено патогенеза болезни, поэтому их следует комбинировать.

При тяжелом состоянии животного появляется одновременно несколько угрожающих для жизни симптомов, которые отстраняются различными средствами. Сегодня в большинстве случаев, особенно при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, уже нельзя ограничиваться монотерапией. В то же время нужно обоснованно подходить к выбору наиболее эффективных и наиболее пригодных в каждом конкретном случае средств, помня, что необоснованная полипрагмазия увеличивает риск побочного действия препаратов.

В практике ветеринарной медицины известна и так называемая избыточная фармакотерапия, особенно при срочной, неотложной помощи животному, у которого диагноз пока что точно не установлен. Согласитесь, в таких случаях профилактика фармацевтической ятрогении полностью основывается на знаниях и клиническом мышлении врача.

В последнее время участились случаи трихинеллеза у людей, возникших вследствие игнорирования врачами трихинеллоскопии и употребления мяса от больных животных.

Таким образом, в ветеринарии имеется три вида ятрогении: нейрогенная, фармацевтическая и зооантропонозная. Их предупреждение – важный деонтологический принцип работы врача ветеринарной медицины.