Афферентная кинестетическая моторная афазия. Афферентная кинестетическая моторная афазия возника­ет при поражении вторичных зон постцентральных и нижне­теменных отделов коры головного мозга

Афферентная кинестетическая моторная афазия возника­ет при поражении вторичных зон постцентральных и нижне­теменных отделов коры головного мозга, расположенных сза­ди от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных от­делов тесно связаны с первичными полями, для которых ха­рактерно четкое соматотопическое строение. Нервные волок­на, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечнос­тей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ» языка, глотки, — в нижних постцентральных отделах. Эта про­екция построена не по геометрическому, а по функционально­му принципу: чем большее значение имеет та или иная об­ласть периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью сво­боды обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фа­ланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше пред­ставлена в левом, доминантном по речи полушарии.

Известно, что каждый речевой звук произносится одномо­ментным включением или выключением определенной груп-

пы пространственно организованных артикуляционных ор­ганов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, си-щудьтанное участие в организации той или иной фонемы, свя­заны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и к является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наибо­лее напряженной является смычка при произношении глу­хих фонем к и т, но при этом голосовые складки оказывают­ся в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих жюнких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афа­зии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кине­стетической моторной афазии. Первый характеризуется на­рушением пространственного, симультанного синтеза движе­ний различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности рас­стройства. Второй вариант, носящий в клинике название «про­водниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повто­рения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии ха­рактеризуется преимущественно нарушением дифференци­рованного выбора способа артикуляций и симультанным син­тезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии выраженная апраксия артикуляционного ап­парата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хао­тичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо орга­на артикуляции, что порождает смещение звуков м — п. — б, ^н — д — m — л, и — с, о — у и т. п., которое объясняется Нарушением кинестетической оценки степени смычки арти-куляторных органов при произнесении звуков, десинтеграци-^ей движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые склад­ни. На более поздних этапах больные произносят слово халат Как «ханат» или «ходат», дом как * лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.

Для афферентной кинестетической моторной афазии харак- трудности в анализе структуры сложных слогов. Боль-

ные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому неред­ко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», *та-мъ», «во-ть», *съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться лег­кие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних слу­чаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностран­ный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглу­шении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафразиях.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестети­ческий контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспри­нятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с аф­ферентной кинестетической моторной афазией непродолжите­лен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания си­туативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вто­ричных нарушениях фонематического слуха. При афферент­ной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие при­знаки по месту и способу артикуляции (губные: б — м — и, переднеязычные: д — л — то — н, сонорные щелевые: н — х — ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематическо­го анализа в целом компенсируются избыточностью фонема­тических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушен­ный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной ки­нестетической моторной афазии наблюдаются трудности по-

нимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предлож-_яый импрессивный аграмматизм: при сохранности понима­ния значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, по­ложить или нарисовать карандаш под кисточкой и над нож­ницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойствен­ные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками {завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений лич­ных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, на­личием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня — мною). При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте — и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычай­ные трудности при выборе книги, альбома или другого пред­мета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения пони­мания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конк­ретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма. При афферентной кинесте­тической моторной афазии степень нарушения чтения и пись­ма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппара­та. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восста­новление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках пись­менного общения с окружающими сказываются все артику­ляционные трудности, т. е. появляется множество литераль­ных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропуска­ется согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно ~ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все со­гласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них со­храняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестети­ческой моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружаю­щими. Эта сохранность письменной речи объясняется нали­чием преимущественной апраксии лишь глотки.и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех ар­тикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществ­ляющих фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литераль­ных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.