Диагностика глауком

Основой диагностики разных видов глауком является тонометрия – измерение внутриглазного давления (ВГД). Тонометрия проводится с помощью различных тонометров (самый современный – бесконтактный) дважды в сутки: в 7-8 часов утра и в 7-8 часов вечера. При этом оцениваются как абсолютные цифры давления, так и колебания его между утром и вечером.

Чаще всего в нашей стране для измерения ВГД применяют апланационный тонометр Маклакова.

Методика тонометрии: больного укладывают на кушетку лицом вверх. В конъюнктивальную полость закапывают анестетик (2% лидокаин, оксибупрокаин или др.) Площадки тонометра весом 10 г. окрашивают колларголом; на тонометр надевают поддерживающую металлическую ручку, в которой он должен свободно перемещаться. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы тонометр своей площадкой располагался прямо в центре роговицы. Одной рукой врач раскрывает веки, а другой, с помощью поддерживающей ручки, устанавливает тонометр на глаз. Под действием тонометра роговица уплощается. В месте контакта плоскости тонометра с роговицей краска смывается слезой, и на тонометре остается неокрашенный белый диск. Его оттиск переносят на увлажненную спиртом бумагу. По величине диаметра диска делают вывод об уровне ВГД: чем меньше диск, тем выше ВГД, и наоборот. Чтобы измерить ВГД в цифрах, используют линейку Б.Л.Поляка. При измерении тонометром Маклакова нормальное давление находится в границах 18-26 мм.рт.ст.

Существует также ориентировочный метод определения ВГД путем пальпации глазного яблока. Для этого указательные пальцы обоих рук устанавливают на глазном яблоке и через веко поочередно надавливают на него. При этом чувствуется напряжение. Вывод об уровне ВГД делают по сопротивлению склеры. Различают 4 степени плотности глаза: TN – нормальное давление, Т+1 – глаз умеренно плотный, Т+2 – глаз очень плотный, Т+3 – глаз твердый как камень. При снижении ВГД различают три степени гипотонии: Т-1 – глаз мягче нормы, Т-2 – глаз мягкий, Т-3 – глаз очень мягкий, палец почти не чувствует сопротивления.

С помощью тонографии обязательно исследуют отток внутриглазной жидкости, при гониоскопии – угол передней камеры. Проводится пери- и кампиметрия. При сомнительном диагнозе применяют различные провокационные пробы (питьевая, позиционная, темновая, с мидриатиками, пилокарпиновая и др.).

Диагноз глаукомы не всегда можно отвергнуть или подтвердить после одного обследования в стационаре. В сомнительных случаях лучше провести повторное обследование. Глаукома – это тот диагноз, при котором лучше несколько раз перестраховаться, чем пропустить одного больного.

Все больные глаукомой обязательно должны находиться на диспансерном учете.

Лечение первичной глаукомы может быть консервативным, лазерным, оперативным или комбинированным. Цель любого лечения – снизить ВГД до нормальных цифр. Как правило, начинают с консервативного лечения. Из препаратов для снижения ВГД чаще всего применяют простагландины - препараты, улучшающие увеасклеральный отток (ланатан, тафлатан и др.), или бета-блокаторы (производные тимолола, 0,25-0,5% растворы); реже - миотики-холиномиметики (пилокарпин 1%); или комбинации этих групп препаратов. Периодически при необходимости применяют ингибиторы карбоангидразы (азопт, диакарб), осмодиуретики (маннит, глицерол), симпатомиметики (адреналин, клофелин в каплях). Симпатомиметики противопоказаны при нормальном артериальном давлении и гипотоникам. Все указанные препараты или улучшают отток внутриглазной жидкости через трабекулу (пилокарпин), сосудистую оболочку (ингибиторы простагландинов), или уменьшают продукцию внутриглазной жидкости (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Так как при глаукоме страдает зрительный нерв, больным 2-3 раза в год проводят лечение, направленное на улучшение питания зрительного нерва и сетчатки: сосудорасширяющие, витаминные препараты, антиоксиданты, ноотропы и др.).

Если консервативное лечение не приводит к стойкой нормализации ВГД или наблюдается прогрессирующее сужение поля зрения, можно применить лазерное или оперативное лечение. Из лазерных операций чаще всего выполняют иридэктомию (при закрытом угле), трабекулопунктуру, трабекулопластику (при открытом угле). К сожалению, в большинстве случаев лазерные операции дают нестойкий, кратковременный эффект (до 1 года), поэтому лазерное лечение применяют как вспомогательное. Хотя в ряде случаев, когда консервативное лечение неэффективно, а оперативное невозможно, оно является методом выбора. Наиболее эффективно лазерное лечение в начале болезни и совершенно неэффективно в III стадии заболевания.

В последние годы существует тенденция к более раннему оперативному лечению глаукомы.

Лечение вторичной глаукомы может быть различным и не всегда типично антиглаукомным. Так, при увеальной глаукоме для нормализации ВГД достаточно выполнить лазерную или хирургическую иридэктомию, при факогенной – удалить хрусталик, при неопластической – удалить опухоль.

Следует обратить внимание на то, что диагноз вторичной глаукомы, в отличие от первичной, может быть временным!

Лечение врожденной глаукомы только оперативное и, по возможности, немедленное!!!

Все больные глаукомой подлежат диспансерному учету. Они имеют ограничение режима: глаукомным больным противопоказаны тяжелые физические нагрузки, длительные наклоны головы и туловища, работа в ночную смену, стрессовые ситуации, злоупотребление жидкостью, острой едой. Профилактика глаукомы заключается в ее раннем выявлении. Лицам, достигшим 40-летнего возраста, необходимо ежегодно измерять внутриглазное давление. Большая роль в плане профилактики отводится профосмотрам. Современные методы раннего выявления глаукомы построены также на исследовании центрального поля зрения (выявление парацентральных скотом, увеличение слепого пятна), измерении толщины слоя нервных волокон сетчатки.

Тесты для самоконтроля по теме: «Постепенная потеря зрения»

1. Для симптомокомплекса первичной глаукомы характерны:

a). повышение внутриглазного давления

b). сужение поля зрения

c). краевая экскавация диска зрительного нерва

d).все перечисленное

2. Назовите непосредственную причину возникновения первичной открытоугольной глаукомы:

a). закрытие угла передней камеры корнем радужки

b). дистрофические изменения в трабекуле

c). сдвиг вперед иридохрусталиковой диафрагмы

d). переднее расположение трабекулы

3. Для развитой стадии первичной глаукомы характерны:

a). повышенное ВГД, краевая экскавация диска зрительного нерва, сужение поля зрения до 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах

b). повышенное ВГД, краевая экскавация диска зрительного нерва, поле зрения составляет менее 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах

c). повышение ВГД, краевая экскавация диска зрительного нерва, потеря предметного зрения

4. При первичной глаукоме поле зрения, в первую очередь, начинает суживаться:

a). сверху

b). снизу

c). с верхненосовой стороны

d). со стороны виска

e). с нижненосовой стороны

5. Для начальной стадии глаукомы характерны:

a). повышение ВГД, появление краевой экскавации диска зрительного нерва, увеличение слепого пятна, сужение поля зрения

b). повышение ВГД, нормальной диск зрительного нерва, увеличение слепого пятна, сужение поля зрения

c). повышение ВГД, нормальный диск зрительного нерва, увеличение слепого пятна, нормальное поле зрения

6. Нормальное ВГД (при измерении тонометром Маклакова 10 г.) составляет:

a). 10-20 мм.рт.ст.

b). 16-27 мм.рт.ст.

c). 18-32 мм.рт.ст.

7. Главным показателем при определении стадии глаукомы является:

a). состояние ВГД

b). состояние поля зрения

c). расширение экскавации диска зрительного нерва

d). состояние остроты зрения

8. Показаниями к хирургическому лечению первичной глаукомы является:

a). отсутствие стойкой медикаментозной компенсации ВГД

b). прогрессирующее сужение поля зрения

c). появление краевой экскавации диска зрительного нерва

d). снижение остроты зрения

9. Для первичной атрофии зрительного нерва характерны:

a). бледный диск с четкими границами

b). бледный диск с нечеткими границами

c). серый диск с четкими границами

d). серый диск с нечеткими границами

10. Симптом «кошачьего глаза» характерен для:

a). меланобластомы хориоидеи

b). ретинобластомы

c). врожденной глаукомы

11. Меланобластома хориоидеи встречается:

a). у детей и взрослых

b). только у детей

c). только у взрослых

12. Ретинобластома чаще всего проявляется в возрасте:

a). до 5 лет

b). до 10 лет

c). до 20 лет

d). до 30-40 лет

13. Для начальной стадии катаракты характерны:

a). спицеобразные помутнение в хрусталике

b). неравномерное помутнение хрусталика

c). диффузно мутный хрусталик

d). наличие в глазу капсулы хрусталика с опущенным книзу ядром

14. Для незрелой катаракты характерны:

a). спицеобразные помутнения в хрусталике

b). неравномерное помутнение хрусталика

c). диффузно мутный хрусталик

d). наличие в глазу капсулы хрусталика с опущенным книзу ядром

15. Самым частым осложнением старческой катаракты является:

a). вывихи и подвывихи хрусталика

b). потеря зрения

c). факогенный увеит

d). вторичная глаукома

16. Современным показанием к хирургическому лечению катаракты является:

a). состояние зрелости катаракты

b). возраст пациента

c). состояние остроты зрения

17. Самым современным методом хирургического лечения катаракты является:

a). криоэкстракция

b). простая экстракапсулярная экстракция

c). факоэмульсификация

18. Выберите самый оптимальный метод коррекции афакии:

a). имплантация ИОЛ

b). контактные линзы

c). очки

d). кератофакия

19. Оперативное лечение врожденной катаракты наиболее целесообразно:

a). на первом году жизни

b). в возрасте 2-3 лет

c). в 5-7 лет

d). возраст не имеет значения

20. Самая частая причина развития врожденной глаукомы:

a). ангиомы в углу передней камеры

b). нейрофибромы в углу передней камеры глаза

c). дистрофические изменения в трабекуле

d). мезодермальная ткань в углу передней камеры глаза

21. Лечение врожденной глаукомы должно быть:

a). консервативным

b). оперативным

c). как консервативным, так и оперативным

22. В каком возрасте необходимо оперировать врожденную глаукому?

а). на 1-м году жизни

b). в 2 года

c). в 3 года

d). возраст не имеет значения

e). немедленно после выявления

23. Для острого приступа глаукомы характерны:

a). боль в глазу, усиливающаяся ночью; смешанная инъекция, узкий зрачок, повышенное ВГД

b). боль в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, смешанная инъекция, нормальный зрачок, высокое ВГД

c). боль в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, смешанная инъекция, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий зрачок, высокое ВГД

d). смешанная инъекция, боль в глазу, инфильтрация роговицы, нормальная передняя камера, узкий или нормальный зрачок

24. Выберите препарат для оказания неотложной помощи при остром приступе глаукомы:

a). атропина сульфат 1%

b). пилокарпина гидрохлорид 1%

c). тимолола малеат 0,5%

d). адреналина гидрохлорид 0,1%

25. Какие препараты категорически противопоказаны к применению у больных глаукомой?

a). атропина сульфат 1%

b). пилокарпина гидрохлорид 1%

c). тимолола малеат 0,5%

d). дексаметазон 0,1%

е). гентамицин 0,3%