Инфаркт миокарда - острый некроз сердечной мышцы, развивается в результате стойкого нарушения кровообращения, которое происходит наиболее часто вследствие тромбоза или резкого сужения атеросклеротической бляшкой просвета сосуда (более 75% просвета).
Данное заболевание занимает одно из ведущих мест не только в нашей стране, но и во всём мире, особенно в развитых странах. Более одного миллиона россиян ежегодно умирают от сердечно - сосудистых заболеваний, из них 634 тыс. имели диагноз - инфаркт миокарда.
По данным Российского научно-кардиологического центра на 82% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди людей в возрасте от 20-и до 24-х лет за последние 14 лет, на 63% - среди 30-35- летних за тот же период.
Этиология
Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия).
Причинами могут стать (по частоте встречаемости):
· Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98%;
· Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике);
|
|
· Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.);
· Спазм коронарных артерий.
· Отдельно выделяют инфаркт миокарда при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от легочного ствола).
Патогенез
Различают стадии:
· Ишемии
· Повреждения (некробиоза)
· Некроза
· Рубцевания
Ишемия может являться предвестником инфаркта и длиться довольно долго. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, когда страдает метаболизм и функция миокарда, однако изменения носят обратимый характер. Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.
Классификация
ИМ разделяется по нескольким признакам:
По стадиям развития:
Острейший
Острый
Подострый
Период рубцевания
По анатомии поражения:
Трансмуральный
Интрамуральный
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный
По объёму поражения:
Крупноочаговый (проникающий), Q-инфаркт
Мелкоочаговый (непроникающий), не Q- инфаркт
По стадиям:
Ишемии
Повреждения (некробиоза)
Некроза
Рубцевания
Клиника
Симптоматика. Основным симптомом ИМ является болевой приступ. Локализация: в области сердца и за грудиной.
Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной.
Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.
|
|
Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина.
Такое начало ИМ является типичным и называется - ангинозный статус.
Встречаются и атипичные варианты ИМ.
Абдоминальный вариант - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого заболевания органов брюшной полости
Астматический вариант - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. И напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
Аритмический вариант - симптомы инфаркта представлены остро развивающимися нарушениями ритма сердца.
Безболезненный вариант - такой вид инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни.
Церебральный вариант - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.
Объективно при острой стадии ИМ: отмечается учащение пульса, аритмичность пульса (экстрасистолия или мерцательная аритмия) могут возникнуть приступы пароксизмальной тахикардии, тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум на верхушке, прослушивается шум трения перикарда (появляется на 2-3 сутки, исчезает через 2-4 дня, наблюдается при трансмуральном ИМ передней стенки).
Осложнения
Ранние осложнения:
острая сердечная недостаточность
кардиогенный шок
нарушения ритма и проводимости
тромбоэмболические осложнения
разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
перикардит
Поздние осложнения:
постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
тромбоэмболические осложнения
хроническая сердечная недостаточность
аневризма сердца
В настоящее время существует система специализированной кардиологической помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает в себя:
бригады специализированной скорой помощи;
отделение реанимации или блок интенсивной терапии (БИТ);
кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;
диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.
Помощь при неотложных состояниях
Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Этапы | Обоснование | |
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи». | Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента. | |
2. Помочь пациенту принять удобное положение. | Обеспечение комфортного состояния. | |
3. Обеспечить полный физический и психологический покой. | Уменьшение чувства страха. | |
4. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить доступ свежего воздуха. | Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга. | |
5. Измерить АД, если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз | Для улучшения кровоснабжения миокарда. | |
6. Дать разжевать 325 мг аспирина. | Снизить риск тромбообразования. | |
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). | Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений. | |
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача. | Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха. | |
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:
наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-ра фентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты; оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.
|
|
Неотложная помощь при кардиогенном шоке
Этапы | Обоснование |
Организовать вызов врача или «Скорой помощи». | Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента. |
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20◦ градусов. | Увеличение притока крови к голове. Уменьшение гипоксии мозга. |
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха. | Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга. |
4. Измерить АД и подсчитать пульс. | Контроль за состоянием. |
5. Дать 100% увлажненный кислород | Уменьшить приток крови в сердце и легкие. |
6. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору. | Контроль за состоянием. |
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). | Для информирования врача о динамике состояния пациента. |
8. Оставаться с пациентом до указаний врача. | Для информирования врача о динамике состояния пациента. |
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.
Таблица 2. Неотложная помощь при отеке легких
Этапы | Обоснование |
1. Организовать вызов врача или «Скорой помощи». | Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента. |
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение, сидя со спущенными ногами. | Уменьшение чувства страха. Обеспечить комфортное состояние. |
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха. | Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга. |
4. Измерить АД. Если САД не менее 100 мм. рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг, нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха). | Для улучшения кровоснабжения миокарда. |
5. Наложить жгуты на три конечности с последующим поочередным расслаблением через 20 минут. | Уменьшить приток крови в сердце и легкие. |
6. По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта. | Пеногашение. |
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). | Для информирования врача о динамике состояния пациента. |
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). | Для информирования врача о динамике состояния пациента. |
8. Поддерживать общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача. | Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха. |
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон, физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.
|
|
Диагностика
Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда:
Анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на миоглобин
Резорбционно-некротический синдром - обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:
1) лейкоцитоз - развивается через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;
2) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу первой - началу второй недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);
3) повышение активности ферментов, высвобождающихся при гибели кардиомиоцитов. Для диагностики ИМ используют оценку активности в крови таких ферментов как АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического белка тропонина, миоглобина в крови и моче.
Инструментальное обследование пациентов при ИМ
ЭКГ - проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T (при мелкоочаговом ИМ – только изменение зубца T).
Эхокардиография - выявляет нарушение локальной сократимости миокарда(гипокинезия и акинезия).
Радиоизотопное сканирование - накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.
Магниторезонансная томография - выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.
Компьютерная томография - выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.
Ангиография коронарных сосудов - исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.
Особенности лечения
Больные с ИМ подлежат госпитализации в реанимационное отделение.
Лечение начинается на догоспитальном этапе в специально оборудованной машине скорой помощи. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в реанимационные отделения или палаты (блоки) интенсивной терапии.
Лечение включает в себя:
Купирование болевого синдрома
Фибринолитическую терапию
Нитраты
Бета - адреноблокаторы
Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика (лечение) осложнений, психологическая и физическая реабилитация.
Помощь на догоспитальном этапе:
Принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать).
Купирование болевого синдрома:
Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2,5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора.
Морфин в дозе 10-15 мг - 1-1,5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг - 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину).
Фибринолитические терапия:
Фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3-4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг преднизолона. Если они все же возникли, инфузию следует прервать и экстренно ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.
Гепаринотерапию назначают больным с противопоказаниями к фибринолитической терапии, при повышенном риске тромбоэмболических осложнений - обширном инфаркте передней стенки левого желудочка, сердечной аневризме, повторном инфаркте, наличии системных или легочных тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, в пожилом возрасте пациента.
Гепарин применяется на ранних стадиях заболевания. После использования фибринолитической терапии наблюдать за больным в первые сутки лечения гепарином следует крайне внимательно, чтобы исключить развитие геморрагических осложнений. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам 4 раза в сутки подкожно в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) - 120 МЕ/кг; надропарин (фраксипарин) - 85-100 МЕ/кг. Необходим контроль времени свертываемости.
Нитраты:
Применяют нитроглицерин, 2-4 мл 1%-ного раствора (перлинганит, 20-40 мл 0,1%-ного раствора), или изосорбидадинитрат (изокет), 20-40 мл 0,1%-ного раствора, - назначают внутривенно капельно в 200-400 мл физ. раствора (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.
При артериальной гипертензии, частой экстрасистолии, тахикардии, гиперкинетическом варианте кровообращения без явлений сердечной недостаточности предпочтительнее назначать бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно медленно в дозе 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-ного раствора); повтор дозы через каждые 5 мин до достижения ЧСС 55 уд/мин; далее переходят к пероральному приему по 20-80 мг каждые 6 ч. Талинолол (корданум) вводят внутривенно со скоростью 10-20 мг/ч, в первые сутки доза может составить 50 мг, затем - перорально по 100-200 мг/сут.
В некоторых случаях для лечения инфаркта миокарда применяется хирургический метод лечения.
Ангиопластика:
Расширение сосуда в месте стеноза, установка специального стена (трубки), который позволяет на длительно время расширить сосуд и обеспечить нормальный кровоток.
Аортокоронароное шунтирование:
Осуществляется при определенной локализации и степени сужения, когда не эффективно медикаментозное лечение и ангиопластика.
Вопросы вида оперативного вмешательства решают только врачи кардиолог и кардиохирург после проведения комплекса специальных исследований.
Диетотерапия
Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда - диета 10:
ограничение животных жиров;
ограничение холестеринсодержащих продуктов;
ограничение поваренной соли;
ограничение потребления воды;
прием пищи 5-6 раз в сутки;
прием пищи в отварном и запеченном виде.
Рекомендуется:
Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон - 1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар - до 40 г в сутки.
Исключаются:
Жирные блюда из мяса и рыбы, сдобное тесто, мозги, печень, почки, икра, тугоплавкие жиры, мороженое, соленые закуски и консервы, алкоголь, какао, шоколад, бобы.
Диета № 10 для больных, перенесших инфаркт миокарда
Состоит из трех последовательно назначаемых рационов.
I рацион дают в остром периоде (1 -я неделя).
II рацион — в подостром периоде (2—3-я недели).
III рацион — в периоде рубцевания (4-я неделя). I рацион включает протертые блюда; II— в основном измельченные; III — измельченные и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключаются холодные (ниже 15 °С) блюда и напитки.
Рекомендации медицинской сестре в общении с пациентом:
- поддерживать и поощрять стремление пациента к выздоровлению в сложившейся клинической ситуации;
- быть терпеливой и корректной при выполнении интимных процедур;
- принимать во внимание уровень личностной зрелости пациента;
- разговаривать на понятном ему языке;
- соблюдать принцип информированного согласия: объяснять значимость лечебной процедуры, нацелить на позитивные результаты;
- помочь пациенту стать деятельным участником лечебного процесса.
Большое значение в лечении пациентов с острым ИМ имеет правильный уход, так как пациент достаточно долгое время соблюдает постельный режим. Для предупреждения пролежней следует осуществлять уход за кожей пациента, менять нательное и постельное бельё (для смены белья пациента осторожно поворачивают в постели). Необходим контроль за актом дефекации (мочеиспусканием). Пациента кормят в постели. Во время процедур пациент не должен делать резких движений, напрягаться.
Профилактика
Под профилактикой инфаркта миокарда (ИМ) подразумевают систему мероприятий, направленных на предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска ИМ.
Первичная профилактика основывается на следовании медицинским рекомендациям по предупреждению ишемической болезни сердца, нормализации артериального давления, устранению гиперлипидемии, ожирения, отказе от курения и адекватной физической активности.
В качестве средства, эффективного для вторичной профилактики ИМ, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (АСК).
Вторичная профилактика (после перенесенного инфаркта миокарда) включает в себя поддержание кровяного давления на уровне ниже 140 мм рт. ст. и ниже 90 мм рт. ст., контроль за прибавлять в весе. Необходимо более внимательно относиться к своему образу жизни и привычкам, к диете и повседневной физической активности
Реабилитация
Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:
Диета.
Лекарственная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемий, возможных осложнений)
Дозированные физические нагрузки.
Лечебная гимнастика.
Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.
Прогноз
Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.