Клиническая характеристика примесей крови в рвотных массах (гематемезис)

Регургитация- возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Она часто наблюдается при гастроэзофагеальном рефлюксе, при механическом или функциональном (ахалазия) сужении пищевода.

Руминация - это повторная непроизвольная регургитация недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может продолжаться несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту. Дети делают это с видимым удовольствием, производя движения нижней челюстью, языком, напоминающие жевания, заканчивая этот акт глотательным движением. Нередко они производят подобную регургитацию произвольно, засовывая пальцы глубоко в рот. Подобное явление бывает у умственно отсталых детей, детей Дома грудного ребенка, детей невропатической конституции, при явно недостаточной воспитательной работе.

Срыгивание и рвота относятся к частым проявлением нарушений функции желудочно-кишечного тракта у детей.

Диагностика функциональных причин рвоты не представляет трудностей при наличии клинических симптомов основного заболевания. Для дифференциальной диагностики рвоты органического генеза наряду с тщательно собранным анамнезом и данными объективного исследования требуются дополнительные специальные исследования (эндоскопия, методы радионуклидной диагностики, ангиография, компьютерная томография и др.).

Синдром диспепсии. Одним из основных синдромов патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей является синдром желудочной диспепсии.

Диспепсия (расстройство пищеварения) - наличие абдоминальных болей или дискомфорта в верхней части живота, при этом могут быть и другие симптомы (тошнота, изжога, отрыжка, чувство насыщения и переполнения, вздутие живота и др.). Симптомы могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от него. Термин "хроническая диспепсия", по OMGE, используется, если симптомы отмечаются в течение 3 и более месяцев. Основными признаками, указывающими на наличие диспепсии, являются: абдоминальная боль или дискомфорт, чувство переполнения после приема пищи, вздутие живота, отрыжка, раннее ощущение насыщения, анорексия, тошнота, рвота, изжога, регургитация. Различаются органическая и неорганическая диспепсии.

Критериями диагностики органической диспепсии являются:

а) клинические данные - язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, панкреатит, билиарная патология, опухоли желудка, кишечника, употребление лекарственных препаратов, алкоголя и др.;
б) эндоскопические и морфологические данные - повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; данные УЗИ - изменения в поджелудочной железе, билиарной системе.

Функциональная (идиопатическая) диспепсия, по OMGE, - это абдоминальная (в верхней части) или ретростернальная боль, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие симптомы, указывающие на вовлечение в процесс проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и продолжающиеся не менее 4 нед. При этом не отмечается четкой связи указанных проявлений с физической нагрузкой или имеющимися заболеваниями. В клинической практике для каждой формы диспепсии принято выделять определенный комплекс характерных симптомов. Однако вследствие тесной функциональной взаимосвязи органов пищеварения у конкретного ребенка не всегда удается разграничить клинические признаки этих форм диспепсий.

Наиболее типичными проявлениями основных вариантов диспепсий являются:

- рефлюксной - изжога, отрыжка кислым;
- язвенной - болевой синдром;
- дисмоторной - тяжесть в желудке, тошнота, рвота;
- неопределенной - смешанные проявления.

Для пищеводной диспепсии характерны ретростернальная боль или дискомфорт при глотании, изжога и регургитация.

Одним из функциональных расстройств желудка является моторная диспепсия, вызванная изменениями его перистальтики (гипер- или гипокинезия) и (или) мышечного тонуса (гипер-или гипотония), ускоряющая или задерживающая эвакуацию желудочного содержимого и проявляющаяся болью, изжогой, отрыжкой, тошнотой и рвотой. Она может быть первичной (самостоятельной) или вторичной (вследствие других заболеваний).

В основе моторной диспепсии может лежать ряд причин, прежде всего - алиментарные причины (нарушение режима питания, употребление острой, раздражающей и сокогонной пищи), которые приводят к нарушению периодической деятельности гастродуоденальной системы из-за хаотичной избыточной стимуляции секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит и др.) и других внутренних органов (органов дыхания, почек и др.) способствуют моторным нарушениям вследствие вйсцеро-висцеральных рефлексов, токсических влияний и тестинальных гормональных расстройств (нарушение ритмичности в выделении секретина, холецистокинина, панкреозимина и др.). Они могут вызываться также функциональными или органическими изменениями ЦНС. Гипертония желудка наблюдается при грубой пищевой погрешности (холодная котлета наспех); гипотония, как правило, - после длительного стаза у ребенка с дис-мезенхимозом, при спазме или стенозе привратника. Частыми нарушениями моторики желудка являются перегиб желудка (например, при каскадном желудке), пилороспазм или пилоростеноз, недостаточность сфинктера привратника.

Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области - наблюдается при гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Усиление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственно эзофагиту на фоне недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия пищевода.

Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Отрыжка возникает вследствие интрагастраль-ного давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, эзофагит, гастродуоденит). У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушениями кормления (галакторея, широкие отверстия в соске и др.).

Метеоризм и флатуленция. Известно, что через пищеварительный тракт здоровых людей каждые сутки проходит значительное количество газов, и это воспринимается как естественный процесс. Скопление большого количества газов может быть вызвано аэрофагией, образованием большого количества газов в кишечнике при дисбактериозах, употреблении углеводов (капусты, бобовых), нарушении всасывания газов в кишечнике (при заболеваниях сердца, циррозе печени и др.), неполной или полной непроходимости кишечника. Первоначальным нарушением, вызывающим функциональное вздутие живота и боль, по мнению некоторых авторов, является нарушение двигательной активности кишечника, которое приводит к тому, что больной ощущает боль при таком объеме кишечного газа, который спокойно переносится здоровыми людьми. У здорового человека при переваривании пищи образуется около 15 л газа, большая часть которого всасывается слизистой оболочкой кишечника, а около 2 л выделяется наружу. В норме основными газами, образующимися преимущественно в толстом кишечнике, являются углекислый газ и водород в дополнение к незначительному количеству зловонных газов, которые придают выделяемым из кишечника газам их характерный запах. В верхних отделах тонкого кишечника также происходит образование СО2, когда соляная кислота из желудка или поступившие с пищей жирные кислоты нейтрализуются бикарбонатом. Приблизительно от 20 до 60% газа, находящегося в кишечнике, приходится на долю заглатываемого воздуха. Выявление азота и кислорода при хроматогра-фическом исследовании полученного из кишечника газа указывает на то, что источником их проникновения туда должен быть заглатываемый воздух.

Повышенное газообразование в кишечнике наблюдается после употребления определенных пищевых продуктов, таких как капуста, бобовые, ржаной или отрубной хлеб, некоторые крупы, при нарушении всасывания углеводов (лактозы, сахарозы), патологической бактериальной колонизации тонкого кишечника или инфицировании ее Lamblia intestinalis.

Флатуленция (выделение газов) наступает при запорах, сопровождаемых гнилостной ферментацией. Чаще газы выходят во время дефекации. Сознательное выделение газов указывает на то, что они скапливаются в большом количестве в толстой кишке. Лечение метеоризма обычно направлено на облегчение дискомфорта, ощущаемого больным, и состоит из мер, имеющих целью снизить аэрофагию, в сочетании с ограничением употребления пищевых продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике.

Изменения стула. Одной из частых жалоб у детей являются изменения стула.

У здорового ребенка в возрасте 1,5-2 лет континенция обеспечивается прежде всего состоянием наружного и внутреннего анальных сфинктеров и пуборектальной петли. Недержание кала означает отсутствие рефлекса к дефекации, неумение управлять этим рефлексом.

Произвольный акт дефекации осуществляется при участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий головного мозга и вырабатывается в течение первого года жизни. В осуществлении позывов на дефекацию участвуют центры поясничного и крестцового (Sj-S4) отделов спинного мозга (примитивные центры). Наряду с этими примитивными

центрами в осуществлении дефекации принимает участие кора головного мозга. В области дна IV желудочка в продолговатом мозге вблизи рвотного и дыхательного центров находится и центр дефекации, участвующий главным образом в осуществлении императивных позывов на низ. Близостью центров объясняются усиление дыхания и торможение рвотного рефлекса при растяжении анальных сфинктеров и непроизвольная дефекация при остановке дыхания. Другие отделы мозга также влияют на процесс дефекации. Еще один центр локализуется в области вароли-ева моста (мост головного мозга). Поэтому ослабление позывов на низ может возникнуть вследствие различных психических воздействий. Дефекация как рефлекторный акт, в свою очередь, оказывает ряд рефлекторных влияний на различные органы и системы. В частности, рефлекторное влияние на сердечно-сосудистую систему проявляется в том, что максимальное артериальное давление повышается на 40-60 мм рт.ст., минимальное - на 10-20 мм рт.ст., а пульс учащается на 20 ударов в минуту. Дефекационный рефлекс возбуждается раздражением рецепторов прямой кишки при ее заполнении каловыми массами и повышении давления в ней до 40-50 мм рт.ст. (3,92-4,90 кПа). В тех случаях, когда супраспинальные центры позволяют этому процессу прогрессировать, сокращения прямой и сигмовидной кишок будут увеличивать давление в прямой кишке и сглаживать ректосигмальный угол. Сопутствующее этому расслабление внутреннего и наружного анальных сфинктеров позволяет осуществить эвакуацию каловых масс (как внутренний, так и наружный сфинктеры вне дефекации находятся в состоянии тонического сокращения, что препятствует выпадению каловых масс). Этот процесс может быть усилен посредством увеличения внутрибрюшного давления (до 220 см вод. ст.) при помощи приема Вальсальвы. И наоборот, дефекацию можно предотвратить сознательно при помощи умышленного сокращения поперечнополосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера. Однако способность подавлять позыв на дефекацию может привести в случае злоупотребления ею к хроническому растяжению прямой кишки, снижению афферентных сигналов, вялому тонусу и хроническому запору.

Полифекалия. У детей количество кала превышает 2% съеденной пищи и выпитой жидкости. Следует учитывать, что количество кала с возрастом увеличивается, составляя в среднем в 1-3 года 92,2 г; в 4-7 лет - 118, в 8-11 лет - 153, в 12-14 лет -157 г в сутки. Количество экскрементов у детей 1-го года жизни относительно больше, чем у более старших детей и взрослых. Суточное количество кала у грудных детей, вскармливаемых женским молоком, небольшое, в среднем 20-25 г, что составляет по весу около 2,5% принятой пищи. При смешанном и искусственном вскармливании количество каловых масс значительно увеличивается (при смешанном вскармливании до 60 г, при искусственном - до 100 г).

Полифекалия характерна прежде всего для синдрома маль-абсорбции. Так, при дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей, резко-кислой реакции (рН менее 6). При целиакии фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара. Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей 1-го года жизни и клинически проявляется признаками атопического дерматита и целиакоподобным синдромом. Полифекалия и расстройства стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности.

Голодный стул напоминает диспептический, но обычно гуще, темнее, может содержать примесь слизи. Иногда голодный стул бывает крошковидным.

При простой диспепсии стул жидкий, содержит примесь зелени (из-за быстрого транзита по кишечнику примеси биливердина) и белых комочков (большое количество кальциевых мыл), кисловатого запаха, часто пенистый (бродильная диспепсия).

Мыльно-известковый стул характеризуется серовато-белым цветом, сухостью, оформленный, зловонный, имеет щелочную реакцию. Он содержит повышенное количество кальция, магния, свободные жирные кислоты и нейтральный жир. Мыльный стул указывает на гниение в толстом кишечнике, он наблюдается у грудных детей при злоупотреблении коровьим молоком.

Нейропатический понос - регулярный понос при психической нагрузке (испуге, острых реакциях страха, отъезде родителей и др.), при этом часто анамнез свидетельствует о семейной предрасположенности к подобным явлениям. Подтверждением диагноза является положительное действие седативных и холи-ноблокирующих препаратов. Основные копрологические синдромы приведены в табл.

Запор - длительная (более 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий, чувством неполного опорожнения кишечника. Запор может быть органического и функционального характера. Наиболее частыми причинами его являются:

1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в рационе старших детей продуктов, дающих значительное количество пищевых шлаков;
2) анатомические дефекты развития кишечника (долихосигма, болезнь Гиршпрунга, мегаколон), пороки развития аноректальной зоны (атрезия прямой кишки, врожденный стеноз кишечника и др.);
3) атонические состояния кишечника;
4) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.