Р. Пайс, Р. Шейдер
| Таблица 22.1. Диагностические критерии депрессии и дистимии
|
| Депрессия
Не менее пяти из перечисленных ниже симптомов должны отмечаться почти каждый день на протяжении 2 нед и более. Эти симптомы не должны быть обусловлены приемом наркотических или лекарственных средств (например, преднизона), соматическими состояниями (например, гипотиреозом) или неосложненной реакцией утраты; их появление должно сопровождаться существенным изменением состояния больного (симптомы депрессии не должны быть просто характерными особенностями личности больного); они должны вызывать тяжелую субъективную реакцию и существенную социальную дезадаптацию. Необходимо наличие по меньшей мере одного из следующих основных симптомов: 1) утрата интересов или чувства удовольствия или 2) подавленное настроение большую часть дня.
1. Подавленное настроение (у детей и подростков — раздражительность), проявляющееся субъективно (например, чувство печали или опустошенности) либо объективно (например, слезливость)
2. Значительное снижение интересов и чувства удовольствия практически во всех сферах деятельности или заметная для окружающих апатия
3. Существенное изменение аппетита и веса (обычно более чем на 5% за 4 нед), за исключением преднамеренного изменения веса
4. Бессонница или гиперсомния
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность
6. Утомляемость или упадок сил
7. Чувство собственной бесполезности, необоснованные идеи виновности
8. Нерешительность, снижение умственной работоспособности и концентрации внимания
9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли без конкретного плана; суицидальные попытки или планирование самоубийства
|
| Дистимия
Подавленное настроение (у детей и подростков — раздражительность) должно отмечаться большую часть дня в течение как минимум 2 лет (по свидетельству самого больного или окружающих). В течение этого времени не должно быть периодов хорошего настроения более двух месяцев. По крайней мере три из перечисленных ниже симптомов должны наблюдаться большую часть дня в период подавленного настроения; при этом должны быть исключены депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные приступы. Симптомы не должны быть обусловлены наркотическими или лекарственными средствами, соматическим заболеванием или реакцией утраты.
1. Утомляемость или упадок сил
2. Избегание общения
3. Утрата интересов или чувства удовольствия от половой жизни или других, обычно приятных видов деятельности
4. Снижение самооценки, уверенности в себе, недовольство собой
5. Ухудшение продуктивности на работе и в быту или успеваемости; уменьшение активности и разговорчивости
6. Снижение концентрации внимания, нерешительность или ухудшение памяти
7. Чувство безнадежности, пессимизма или отчаяния
8. Пессимистическая оценка будущего, чувство вины, постоянное “пережевывание” прошлых событий, чувство жалости к себе
9. Раздражительность или гневливость
|
| Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.
|
| Таблица 22.2. Доказательства роли дефицита серотонина при депрессии
|
| При посмертном исследовании целого мозга, гипоталамуса и миндалевидного тела у нелеченных больных депрессией выявлено значительное снижение концентрации серотонина по сравнению с контрольной группой.
Концентрация в СМЖ серотонина и 5-гидроксииндолуксусной кислоты снижена примерно у 40% больных депрессией. Больные с низким уровнем 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ чаще совершают попытки самоубийства; кроме того, для них более характерно агрессивное и импульсивное поведение.
У больных депрессией ниже плотность пресинаптических участков связывания имипрамина в гиппокампе и затылочных долях. У самоубийц уменьшена плотность этих участков также в лобных долях и в гипоталамусе; плотность же постсинаптических 5-HT2-рецепторов у них повышена.
У некоторых больных депрессией снижена сывороточная концентрация триптофана. Наблюдались рецидивы депрессии при снижении содержания в пище триптофана и повышении содержания нейтральных аминокислот. Добавление триптофана вызывало у таких больных улучшение.
У больных депрессией уменьшено связывание имипрамина тромбоцитами. У некоторых больных, совершивших попытку самоубийства, это связывание особенно резко снижено.
У больных депрессией уменьшено связывание тромбоцитами меченного пароксетина (маркера тромбоцитарного переносчика серотонина).
У больных депрессией повышено содержание кислого альфа-гликопротеида (эндогенного ингибитора обратного захвата серотонина).
У больных в состоянии ремиссии резерпин и парахлорфенилаланин могут вызвать депрессивный приступ
|
| Таблица 22.3. Факторы риска рецидива депрессии
|
| Клинические
| Психосоциальные
| Биологические
|
| Обострения или рецидивы в анамнезе.
Тяжелый приступ.
Сочетание депрессии с дистимией (“двойная депрессия”).
Сочетание депрессии с психическим расстройством, не относящимся к аффективным
| Семейные конфликты.
Отсутствие психологической поддержки.
Сниженная устойчивость к стрессу
| Постоянно патологический дексаметазоновый тест.
Сниженный латентный период быстрого сна
|
| Thase M. E. Relapse and recurrence in unipolar major depression: Short-term and long-term approaches. J. Clin. Psychiatry 51 (Suppl): 51—57, 1990.
|
| Таблица 22.4. Причины вторичной депрессии
|
| Прием гипотензивных препаратов (метилдофа, резерпин, пропранолол и др.).
Прием стероидных препаратов, особенно кортикостероидов (например, преднизон), прогестерона, эстрогенов.
Гипоксия, другие сердечно-сосудистые нарушения.
Опухоли, особенно поджелудочной железы, головного мозга и легких.
Нарушения функции щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников.
Нарушения электролитного баланса (например, гипонатриемия) и уремия.
Авитаминозы (например, PP, B1, B6, B12, дефицит фолиевой кислоты).
Рассеянный склероз, СКВ, ревматоидный артрит.
Другие заболевания ЦНС (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, инсульт, субдуральная гематома)
|
| Таблица 22.5. Реакция утраты и депрессия
|
| Неосложненная реакция утраты
| Депрессия
|
| Развивается после тяжелой утраты
| Связь со стрессом не обязательна
|
| Самооценка не нарушена
| Идеи вины и собственной никчемности
|
| Социальная дезадаптация незначительная и временная
| Выраженная социальная дезадаптация
|
| Реалистическое отношение к умершему
| Идеализация или искаженное восприятие умершего
|
| Нарушения сна, аппетита и вегетативные симптомы кратковременны
| Нарушения сна, аппетита и вегетативные симптомы длительны
|
| Острота переживаний обычно уменьшается через 6—12 нед
| Острота переживаний не уменьшается даже спустя 3—18 мес
|
| Суицидальные мысли редки и кратковременны
| Суицидальные мысли и намерения могут возникать постоянно
|
| Таблица 22.6. Выраженность побочных эффектов трициклических антидепрессантов
|
| Препарат
| M-холиноблокирующий
| Седативный
| Сердечно-сосудистый(а)
|
| Третичные амины
|
| Амитриптилин
| ++++
| ++++
| +++
|
| Доксепин
| ++/+++
| ++++
| ++/+++
|
| Имипрамин
| ++
| ++/+++
| ++
|
| Кломипрамин
| ++/+++
| +++
| ++/+++
|
| Тримипрамин
| ++/+++
| +++
| ++
|
| Вторичные амины
|
| Дезипрамин
| +
| +
| +/++
|
| Нортриптилин
| +/++
| ++
| +/++
|
| Протриптилин
| +++
| ±
| +/++
|
| Дибензоксазепины
|
| Амоксапин
| +/++
| ++
| ++
|
| (а) Учитывались ортостатическая гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца и экспериментальные данные.
|
| Таблица 22.7. Лекарственные взаимодействия трициклических антидепрессантов
|
| Препарат
| Проявление взаимодействия
|
| Средства, вызывающие угнетение ЦНС
| Усиление седативного эффекта
|
| Ингибиторы МАО
| Гипертермия, нейротоксичность
|
| Гуанетидин, клонидин
| Снижение гипотензивного эффекта
|
| Хинидин, прокаинамид
| Нарушения ритма сердца
|
| Циметидин, нейролептики, пероральные контрацептивы, изониазид, парацетамол, хлорамфеникол
| Повышение сывороточной концентрации трициклических антидепрессантов
|
| Фенитоин, барбитураты, карбамазепин, фенилбутазон, рифампицин, доксициклин
| Понижение сывороточной концентрации трициклических антидепрессантов или ослабление их действия
|
| M-холиноблокаторы
| Усиление задержки мочеиспускания, сухость во рту и другие проявления M-холиноблокирующего эффекта
|
| Непрямые антикоагулянты
| Кровотечения
|
| Леводофа
| Возбуждение
|
| Адренергические средства
| Артериальная гипертония
|
| Дисульфирам
| Спутанность сознания
|
| Таблица 22.8. Препараты, усиливающие действие трициклических антидепрессантов
|
| Литий.
Тиреоидные гормоны.
Психостимуляторы (например, пемолин или метилфенидат).
Антидепрессанты других групп (например, флуоксетин и ингибиторы МАО).
Нейролептики (только при наличии бреда)
|
| Добавлять к трициклическим антидепрессантам другой препарат для усиления их действия следует очень осторожно во избежание нежелательных лекарственных взаимодействий.
|
| Таблица 22.9. Ингибиторы МАО
|
| Препарат
| Группа
| Избирательность
| Обратимость
|
| Брофаромин
| Негидразиновый
| МАО A
| Обратимый
|
| Изокарбоксазид
| Гидразиновый
| Неизбирательный
| Необратимый
|
| Меклобемид
| Негидразиновый
| МАО A
| Обратимый
|
| Селегилин
| Негидразиновый
| МАО B(а)
| Необратимый
|
| Транилципромин
| Негидразиновый
| Неизбирательный
| Относительно обратимый(б)
|
| Фенелзин
| Гидразиновый
| Неизбирательный
| Необратимый
|
| (а) При дозе более 10 мг/сут избирательность утрачивается.
(б) Активность МАО восстанавливается через 7—10 сут, а не через 2—3 нед, как при применении необратимых ингибиторов.
|
| Таблица 22.10. Лечение осложнений, вызванных ингибиторами МАО
|
| Осложнение
| Лечение
|
| Артериальная гипотония
| Увеличение потребления поваренной соли; эластичные чулки; флудрокортизон, 0,2 мг/сут внутрь; тиреоидные гормоны; переход на транилципромин (в наименьшей степени вызывает ортостатическую гипотонию)
|
| Бессонница
| Добавление тразодона, 25—50 мг внутрь на ночь; добавление бензодиазепинов; назначить ингибиторы МАО не утром, а на ночь; если больной получает транилципромин, перейти на менее стимулирующие ингибиторы МАО
|
| Увеличение веса
| Уменьшение потребления углеводов и жиров, ежедневные физические упражнения
|
| Нарушения половой функции
| При затрудненной эякуляции или аноргазмии перейти на другой ингибитор МАО (после перерыва в лечении на 1—2 нед); бетанехола хлорид или ципрогептадин перед половым актом
|
| Таблица 22.11. Пищевые ограничения при назначении ингибиторов МАО
|
| Продукты, которые необходимо исключить
| Безопасные продукты
| Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах
|
| Зрелый сыр.
Пиво, красные вина, ликеры.
Копченая колбаса, говяжья и куриная печень, копченая и соленая рыба, икра.
Консервированный и перезревший инжир, блюда из неочищенных бананов, клетчатка из банановой кожуры.
Бобовые в стручках.
Дрожжевые или белковые экстракты, некоторые ферментированные соевые продукты
| Творог, сливки, домашние сыры.
Водка, джин, белые сухие вина.
Свежее мясо и рыба.
Мякоть банана.
Очищенные бобовые
| Йогурт, сметана.
Прочие алкогольные напитки.
Другие фрукты (не перезревшие).
Авокадо.
Некоторые соевые соусы.
Напитки, содержащие кофеин; шоколад
|
| D. Folks, Monoamine oxidase inhibitors: Reappraisal of dietary considerations. J. Clin. Psychopharmacol. 3:249—252, 1983.
|
| Таблица 22.12. Фармакокинетика и дозы ингибиторов обратного захвата серотонина
|
| Препарат(а)
| T1/2
| Активный метаболит
| Дозы, мг/сут(б)
| T1/2 активного метаболита, сут
|
| Пароксетин
| 24 ч
|
| 20—50
|
|
| Сертралин
| 24 ч
| Десметилсертралин
| 25—250
| 2—4
|
| Флувоксамин
| 15 ч
|
| 25—300
|
|
| Флуоксетин
| 2—3 сут
| Норфлуоксетин
| 5—80
| 5—9
|
| (а) Все препараты принимают внутрь.
(б) У пожилых эти препараты могут действовать дольше, и в таких случаях суточную дозу снижают в 2—3 раза. T1/2 увеличивается также при заболеваниях печени.
|
| Таблица 22.13. Диагностические критерии атипичной депрессии(а)
|
| Реактивные (не автономные) колебания настроения, эмоциональная лабильность, дисфория, чрезмерная обидчивость, острая реакция на критику.
Выраженная тревожность (тревога при расставании, панические приступы).
Истерические черты (драматизация реакций на разочарования, перемены и потери).
Навязчивые страхи.
Утомляемость, сонливость, тяжесть в руках и ногах.
Парадоксальные симптомы — ухудшение настроения во второй половине дня, повышение аппетита (прием пищи для успокоения), повышение веса.
Трудность засыпания, часто сочетающаяся с гиперсомнией.
Отсутствие нарушений личности до начала заболевания.
Психосоматические жалобы или ипохондрия
|
| (а) В DSM-IV формулировка “с атипичными признаками” употребляется для обозначения вариантов депрессии, дистимии и МДП.
|
I. Общие сведения. Основные признаки депрессии были известны еще со времен Гиппократа. Тогда господствовала гуморальная теория депрессии, и она удивительным образом перекликается с современными представлениями о нейроэндокринных и медиаторных нарушениях при аффективных расстройствах.
Депрессия и тревожные расстройства (см. гл. 25, п. IV) — одни из самых распространенных психических заболеваний у взрослых. Часто депрессивные приступы возникают внезапно, на фоне полного благополучия; в иных случаях они провоцируются психотравмирующими событиями, но далее симптоматика развивается независимо от внешних воздействий (см. гл. 22, п. II.А). Депрессия — это не просто выраженная форма несчастья или отчаяния; ее нельзя также путать с естественной реакцией утраты (см. гл. 6). Смертность, частота осложнений и нетрудоспособность при депрессии почти такие же, как при сердечно-сосудистых заболеваниях, и поэтому ее диагностика и лечение чрезвычайно важны.
По клинической картине и принципам лечения с депрессией сходна дистимия, и поэтому мы рассматриваем их совместно.
2015-04-20
472
