Лечение. Ю.А. Фёдоров, В.А. Дрожжина (1997) предлагают подробную схему лечения с учётом формы стираемости

Ю.А. Фёдоров, В.А. Дрожжина (1997) предлагают подробную схему лечения с учётом формы стираемости. Так, для пациентов с горизонтальной формой стираемости проводится одномесячный курс лечения и устранение гиперестезии (глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день; «Кламин» по 1 табл. в день; «Квадевит» или «Компливит» по 2 таблетки в день после завтрака; ежедневная чистка зубов фосфатсодержащими зубными пастами с последующей их аппликацией на поверхности зубов в течение 15 мин). После этого приступают к изготовлению цельнометаллических, металлокерамических или металлопластмассовых конструкций с восстановлением высоты прикуса. При вертикальной и смешанной формах стираемости зубов проводится 2 месячных курса терапии с перерывами в 2 - 4 мес. Добавляется электрофорез 2,5 % раствора глицерофосфата кальция (10 сеансов через день в период между курсами общего лечения). «Кламин» назначается 2 раза в день; поливитамины – до 3 таблеток в день (1 раз после завтрака), проводится восстановление тканей зуба фасетками, винирами.

Если причина патологического стирания заключается в неправильном пломбировании или протезировании, необходимо восстановить нормальную форму окклюзионных поверхностей зубов, а при дефектах зубных рядов провести адекватное протезирование. При выраженном снижении высоты нижнего отдела лица и патологии прикуса необходимо использование ортопедических конструкций.
В случае доминирующей роли психогенных факторов назначают седативную терапию и ношение суставной шины в ночные часы и во время занятий, требующих максимальной концентрации внимания и нервного напряжения (например, при работе с компьютером и т. д.). Ношение суставной шины способствует предотвращению стирания зубов и нормализует положение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке.

В любом случае необходим ряд следующих мероприятий:

• препарирование и пломбирование дефектов (если не выбрано иного метода восстановления тканей зуба);
• сглаживание острых краев зубов;
• проведение реминерализирующей терапии или устранение чувствительности другими средствами, так как в 99 % случаев такая патология тканей зубов сопровождается выраженной гиперестезией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЗУБОВ

Дифференци­альная диагностика некариоз­ных поражений зубов должна ос­новываться на анамнезе, основ­ных и дополнительных методах обследования, предложенной классификации и знаний неко­торых особенностей клиниче­ского проявления заболеваний.

Начнем с некариозных пора­жений зубов, клинически прояв­ляющихся пятнами, штрихами, т.е. не имеющих дефектов «ми­нус ткань»: локализованной и системной (генерализованной) гипоплазии пятнистой формы; эндемического флюороза пятни­стой и штриховой форм (белые формы флюороза).

Эти заболевания прежде все­го следует дифференцировать от кариеса в стадии пятна, который развивается в разные сроки по­сле прорезывания зубов. После чего можно приступать к осмотру полости рта, исполь­зуя основные методы обследова­ния При этом следует отметить элементы клинических проявле­ний на твердых тканях зубов (пятно, эрозия, борозда, убыль эмали, деструкция и т.д.), их ко­личество, площадь и глубину по­ражений, цвет зубов и патологи­ческих очагов (белый, меловидный, желтый, серый, темно-ко­ричневый, черный и т.д.), форму и размер зубов, наличие диастем, трем, проверить прикус, опреде­лить количество зубов, вовле­ченных в процесс. тенденцию к прогрессированию, изменению цвета, хорошо впи­тывает анилиновые красители. При гипоплазии и флюорозе пятна возникают до прорезывания зу­бов, чаще локализуются в мес­тах, не характерных для кариеса (бугры, режущий край), имеют блестящую, гладкую поверх­ность, не сорбирующую красите­ли.

Пятно гипо­плазии белого или светло-желто­го цвета с четкими границами (не путать с четкостью форм), эмаль вне пятна прозрачна и имеет обычный цвет. Легкиеформы флюороза проявляются пятнами или штрихами белого цвета, ин­тенсивность которого наиболее ярко выражена в центре, а к пе­риферии постепенно уменьшает­ся и без каких-либо границ пере­ходит в истинный цвет эмали.

Затем следует обратить вни­мание на количество зубов, во­влеченных в процесс: гипоплазия локализованная — 1,2, реже 3 зу­ба; гипоплазия системная охваты­вает 4,6,8,10, т.е. четное количе­ство зубов, т.к. эти поражения закладывались и формировались в один промежуток времени, что еще обуславливает их симмет­ричность. При флюорозе пораже­ны все зубы.

Однако анамнеза и осмотра часто бывает недостаточно для правильной диагностики нека­риозных поражений зубов. Тогда необходимо использовать допол­нительные методы обследова­ния: витальное окрашивание, трансиллюминацию, высушива­ние зуба, рентгенографию, тер­мометрию и другие. Например, метод витального окрашивания, основан на способности краси­теля сорбироваться в участках деминерализации, что возможно при кариесе даже в стадии пятна, но не происходит окрашивания здоровых тканей зуба и дефектов при некариозных поражениях. Штриховая форма флюороза в отличие от пятнистой имеет вы­тянутые в поперечном направле­нии прерывистые дефекты, с бо­лее интенсивной белой окраской в центре, без нарушения целост­ности поверхностного слоя эма­ли. Других различий нет.

Количество пятен в целом и на одной поверхности зуба, в ча­стности, является следующим дифференциальным признаком. Так, при системной гипоплазии, как правило, встречается одно или два пятна. Они симметрично расположены на одноименных зубах, имеют различные размеры и четкие границы. Флюороз ха­рактеризуется большим количе­ством пятен, расположенных на всех зубах. Кариес в стадии пят­на, как правило, не возникает на «иммунных зонах», а при гипо­плазии и флюорозе пятна лока­лизуются на губной, язычной поверхностях, режущем крае резцов, клыков, буграх жеватель­ных зубов.

Далее, следует дифференци­ровать тяжелые или деструктив­ные формы гипоплазии и флюо­роза, которые характеризуются наличием эрозий, крапинок, бо­роздок различной ширины и глубины, от острых и хронических форм кариеса (поверхностный, средний), а также от некариоз­ных поражений, возникших и сформировавшихся после проре­зывания зубов, таких, как эро­зии твердых тканей, клиновид­ные дефекты, вертикальная фор­ма патологической стираемости (1—2 степени).

Эрозия при гипоплазии харак­теризуется пологими краями эмали, гладким твердым дном. При флюорозе — края подрыты, дно плотное, шероховатое, пиг­ментировано. Кариозные дефек­ты при остром течении имеют белый венчик нависающих краев эмали, светлое дно, мягкое при зондировании, а дефекты хрони­ческого течения характеризуют­ся фестончатыми краями, по­темневшим цветом дентина, ко­торый плотен, но может быть удален экскаватором. Эмаль во­круг участков деструкции при гипоплазии и кариесе не измене­на, сохраняет нормальный цвет и блеск, в то время как при флюорозе она может быть меловидной или иметь отдельные участки пигментации желтых и коричневых оттенков.

Главными отличиями кариеса от эрозивных форм гипоплазии и флюороза следует считать ло­кализацию элементов пораже­ния, время появления дефектов, их клиническое течение. При ка­риесе они возникают после прорезывания зубов, локализуются на жевательной, пришеечной и аппроксимальной поверхностях, не стабилизируются, переходят в стадию глубокого кариеса. Ви­тальный метод дает интенсив­ную окраску дентина. Гипопла­зия и флюороз формируются до прорезывания зубов. Эрозии при этом располагаются на различных по­верхностях зуба, в том числе на «иммунных зонах» (режущем крае, буграх), не имеют тенден­ции к увеличению, не сорбируют анилиновый краситель, если не присоединился кариес. Количе­ство же зубов, вовлеченных в де­структивный процесс, помогает отличить системную гипоплазию от флюороза. Так, первое забо­левание характеризуется сим­метричностью поражения, кото­рая проявляется на четном коли­честве зубов, при втором — во­влекаются все зубы. В таблице приведены основные различия и сходства этих заболеваний.

Деструктивные формы сис­темной гипоплазии и флюороза следует дифференцировать с за­болеваниями 2-й большой груп­пы некариозных поражений, возникших после прорезывания зубов: с эрозиями твердых тка­ней зубов, клиновидными де­фектами, вертикальной формой патологической стираемости. Время возникновения дефектов является одним из ранних признаков, который уточняется вра­чом при сборе анамнеза.

Эрозии твердых тканей зуба имеют округлую форму, гладкое, твердое дно, локализованы по экватору или ближе к десневому краю на вестибулярной поверх­ности, окружены неизмененной эмалью, а на поверхности дест­рукции часто фиксируется зуб­ная бляшка, которая окрашена в светло-коричневый цвет. Клино­видные дефекты имеют форму клина, плотные, блестящие, рас­положены в пришеечной облас­ти зуба как с вестибулярной, так и с небно-язычной стороны, что встречается значительно реже. Убыль ткани при вертикальной форме патологической стирае­мости I—II степени в отличие от эрозий твердых тканей зубов и клиновидных дефектов идет бо­лее равномерно по вестибуляр­ной поверхности, не имеет четко выраженной округлой или кли­новидной формы.

Эти три заболевания объединя­ются и общим признаком — тен­денцией к прогрессированию. Во-первых, со временем увели­чивается количество зубов, во­влеченных в процесс. Во-вто­рых, идет увеличение площади и глубины поражения. Однако при эрозиях эмали в процесс не во­влекаются резцы нижней челю­сти. Подобные явления не со­провождают деструктивные фор­мы гипоплазии и флюороза, у которых размер дефектов и ко­личество пораженных зубов ста­бильны, т.к. они сформирова­лись до прорезывания зубов.

Бороздчатая форма системной гипоплазии часто идентифициру­ется врачами с последствиями гипервитаминоза-D. Общим у этих поражений является время возникновения и локализация на группе зубов, которые форми­ровались в один промежуток времени. Отличаются заболева­ния этиологическими фактора­ми: в одном случае — различные общие болезни в детстве, в дру­гом — прием и передозировка витамина D. Гипоплазия харак­теризуется наличием борозды (минус ткань) на группе зубов с вестибулярной стороны. При гипервитаминозе D борозда идет вокруг зуба, а эмаль в пришеечной области выглядит наплы­вающим на дефект валиком.

Ситуационные задачи:

Ситуационная задача 1:

Пациентка М. 19 лет, предъявляет жалобы на косметический дефект во фронтальной группе зубов верхней челюсти, что причиняет ей неудобство при общении с окружающими людьми. Со слов пациентки: дефекты впервые были обнаружены в момент прорезывания соответствующей группы зубов; цвет и форма дефектов с тех пор оставались без изменений. Беременность у мамы протекала с осложнениями; в детстве пациентка часто болела. Объективно: на вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти параллельно режущему краю, а также с вестибулярной поверхности 16 и 26 ближе к буграм имеется поперечно-линейное размещение множественных дефектов в виде ямок и борозд. Эмаль в области дефекта сильно пигментирована с гладкой, блестящей, твердой поверхностью, границы дефектов четкие, ровные. Окрашивания зуба 2-х % водным раствором метиленового синего в области пораженной эмали не наблюдается. Зондирование поверхности дефекта безболезненно, гиперестезии не выявлено.

Установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, если пациентка нуждается в лечении, назначьте его, прогноз.

Ситуационная задача 2:

К врачу за консультацией обратилась семья с жалобами на эстетический дефект зубов у ребенка 15 лет. Нарушение эстетики заключалось в наличии на зубах пятен различной формы и цвета. Сейчас семья проживает в городе Н-ске. Во время беременности супруги и сразу после родов местом жительства являлся один из высокогорных районов Средней Азии, где проживали некоторое время в связи с профессиональной деятельностью отца. Схожие проявления на зубах отмечались и среди местного населения. Появление белых и коричневатых пятен родители заметили с началом прорезывания постоянных зубов. Со временем их цвет незначительно изменился, проявилась светло-желтая пигментация; форма и размеры оставались стабильными. При осмотре выявлены желтоватые и светло-коричневыне пятна с четкими границами, расположенные на поверхности коронок зубов хаотично. Интенсивность окраски уменьшается от центра пятна к его периферии. Поверхность эмали в области дефектов гладкая. Целостность зубного ряда не нарушена, форма зубов не изменена. На некоторых зубах отмечаются точечные округлые дефекты эмали, сопровождающиеся незначительной убылью твердых тканей.

Дополните обследование данными дополнительных методов, установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, отметьте особенности лечения, прогноз.

Ситуационная задача 3:

Больная М., 22 года обратилась в клинику с жалобами на косметический дефект во фронтальной группе зубов верхней и нижней челюсти, что причиняет ей неудобства и дискомфорт при общении с окружающими людьми. Дефекты обнаружены очень давно, со слов пациентки с самого детства. Цвет и форма дефектов с тех пор оставались без изменений. Болевых ощущений пациентка не испытывает. Первые два года жизни пациентка очень часто болела инфекционными простудными заболеваниями.

При осмотре обнаружено: Множественные участки поражения с четкими сглаженными границами, одинаковой величины и размера на симметричных зубах;

Эмаль в области дефекта блестящая, с гладкой, твердой поверхностью;

Зондирование поверхности дефекта – безболезненно;

Адсорбция красителя в области поврежденной эмали не наблюдается.

Установите и обоснуйте диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

Если пациентка нуждается в лечении, назначьте его.

Ситуационная задача 4:

Пациентка Н. 46 лет обратилась к врачу с жалобами на повышенную чувствительность зубов верхней челюсти справа и слева в области премоляров. Болезненные ощущения возникают при чистке зубов; незначительная, кратковременная боль от сладкого, холодного. Пациентка отмечает потемнение группы зубов в пришеечной области. Пациентка находится на диспансерном учете в районной поликлинике с диагнозом: узловатый нетоксический зоб. Ранее отмечалась незначительная болезненность только во время чистки зубов, однако со временем интенсивность этих проявлений усилилась. В результате осмотра на вестибулярной поверхности 16, 15, 14, 13, 23, 24, 25, 26, в пришеечной области обнаружены дефекты коронковой части в форме клина, образованные плоскостями, сходящимися под углом 40-45 градусов в пределах дентина. Поверхность дефекта гладкая, блестящая; обнаженный дентин пигментирован, хорошо окрашивается 5% настойкой йода; зондирование стенок болезненно; гиперестезия выражена умеренно.

Установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, назначьте лечение.

Ситуационная задача 5:

Пациент Л. 37 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженный косметический дефект в области верхних фронтальных зубов, их незначительную чувствительность. Время возникновения первых проявлений заболевания назвать не может, так как нарастание симптомов происходило постепенно, без резких изменений. Однако в последнее время окружающиеся стали замечать выраженную желтизну фронтальной группы зубов верхней челюсти, появилась чувствительность на холодное. Покрытие зубов фтористыми лаками, проводимое врачом, устраняло гиперестезию лишь на короткий период. Пациент находится на диспансерном учете в районной поликлинике с патологией щитовидной железы. При осмотре выявлены эрозивные поражения твердых тканей 12, 11, 21, 22 в виде овала, расположенные поперечно на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности в области экватора, на всю глубину эмалевого слоя, вплоть до эмалево-дентинного соединения. Очаг поражения имеет желтоватую окраску, интенсивность которой убывает от центра к периферии. Дно дефекта гладкое, блестящее, плотное, гиперестезия выражена умеренно.

Дополните обследование данными дополнительных методов, установите и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, отметьте особенности лечения, прогноз.

Ситуационная задача 6:

Больная В. 36 лет, обратилась в клинику с жалобами на повышенную чувствительность в области шеек зубов при чистке 14, 15, 24, 25.

Анамнез: 14, 15, 24, 25 повышенная чувствительность в области шеек появилась около года назад.

Объективно: 14, 15, 24, 25 на вестибулярных поверхностях в области шеек неглубокие линейные дефекты, при зондировании дефектов определяется гладкая плотная поверхность. Зондирование болезненное. Перкуссия безболезненная. Реакция на холодное слабоболезненная, кратковременная.

Установите и обоснуйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план лечения. Дайте рекомендации.

Ситуационная задача 7:

Больная П. Обратилась с клинику на консультацию с жалобами на выраженный дефект передних зубов верхней и нижней челюсти и их повышенную чувствительность. Длительность сипмтомов около 2-3 лет. Зубы были неоднократно лечены в районной поликлинике, пломбы через некоторое время выпадали, а дефекты, со слов пациентки, увеличивались.

При объективном осмотре обнаружены обширные дефекты эмали, захватывающие почти всю губную поверхность коронок зубов 11,12,21,22, ограниченные эрозии в области зубов 33,,43,13,23, гиперестезия 3-й степени.

При внешнем осмотре и пальпации шеи отмечено узловатое увеличение щитовидной железы. На учете у эндокринолога не состоит. Из анамнеза выявлено: часты ангины в детстве, гломерулонефрит.

Поставьте диагноз, составьте план лечения, укажите роль щитовидной железы в развитии данной патологии.

Ситуационная задача 8:

Пациент А. 21 год явился на прием с жалобой на откол части зуба во фронтальном отделе верхней челюсти, припухлость мягких тканей верхней губы, гематому. Также отмечает боль в зубах 11, 21 при накусывании, приеме твердой пищи. Отмечает подвижность зубов 11,21. Длительность симптомов около 3-х дней. Со слов пациента: три дня назад в уличной драке получил удар по верхней челюсти, в момент драки почувствовал откол части зуба. Объективно: припухлость мягких тканей губы, гематома в области верхней губы в области фронтальных зубов. На вестибулярной поверхности коронок резцов верхней челюсти множественные трещины, зуб 21 розового цвета, зубы 11, 12, 22 в цвете не изменены. Перелом коронки в пределах эмали и дентина без обнажения пульпы на зубах 11, 22, скол в пределах эмали зуба 12, подвижность в вестибуло-оральном направлении зуба 21 в пределах 2-х мм, незначительная подвижность зубов 11, 12, 22. Перкуссия зубов 11, 21 положительная, слизистая оболочка альвеолярной десны в области 21 гиперемирована, болезненная при пальпации, в области проекции верхушки корней болезненности при пальпации не выявляется. Реакция на холод положительная. ЭОД не проводилось. На рентгенограмме: в средней части корня зуба 21 выявляется оскольчатый перелом корня, в области зуба 11 – поперечный перелом без смещения отломков. В области верхушки корней изменений не выявлено, в области зубов 12, 22 изменений не выявлено.

Поставьте и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, выберите тактику лечения в отношении зубов 11, 21, установите прогноз.

Ситуационная задача 9:

Пациентка А., 24 года, обратилась с жалобами на изменение зуба 11 в цвете. Жалоб на боли нет. Из анамнеза: около 2-х лет назад проводилось лечение зуба 11 по поводу обострения хронического пульпита. Изменение цвета зуба заметила около полугода назад. Объективно: 11 –под пломбой, коронка зуба имеет темно-желтый оттенок.

Перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки без особенностей. На рентгенограмме выявляется неплотная обтурация корневого канала, расширение периодонтальной щели в области апекса. После снятия пломбы в устье корневого канала обнаружен пломбировочный материал.

Поставьте диагноз, составьте план лечения, напишите этапы лечения, укажите возможные причины изменения зуба в цвете.

Ситуационная задача 10:

Пациентка Н. 38 лет обратилась к врачу с жалобами на уменьшение высоты коронок фронтальных зубов. При осмотре зубов 12, 11, 22, 32, 31, 42, 41 определяется уменьшение высоты коронок на 1/3 длины. Отсутствуют зубы 46,36. Со слов пациентки – очень любит орехи (миндаль, кедровые орешки, фундук и т.д.), употребляет их почти каждый день.

Задания:

1. Назовите поражение твердых тканей зубов, к которому относится данная патология.
2. Дайте определение данному некариозному поражению.
3. Напишите об этиологии данной патологии.
4. Определите степень тяжести.
5. Составьте план лечения

Ситуационная задача 11:

Пациент Л. 43 лет обратился к врачу с жалобами на выраженные кратковременные боли от температурных раздражителей в области передних зубов, чистке зубов. Пациент практически здоров. Из анамнеза установлено, что пациент чистит зубы 2 раза в день, совершая зубной щеткой горизонтальные и вертикальные движения, используя жесткую зубную щетку. В области зубов 22, 23, 24, 25 при внимательном осмотре в пришеечной области обнаруживаются неглубокие линейные дефекты, резко болезненные при зондировании, болезненная реакция на температурный раздражитель. Обнаруживается рецессия десневого края первой степени в области 22,23. Цвет десны не изменен.

Задания:

1. Назовите заболевание.
2. Укажите степень тяжести заболевания, обоснуйте.
3. Определите, к какой группе стоматологических заболеваний относится данная патология.
4. Назовите местные факторы, способствующие развитию патологии твердых тканей зубов у данного пациента.
5. Составьте план лечения.
6. Дайте рекомендации по выбору средств индивидуальной гигиены полости рта для пациентов с повышенной чувствительностью.

Тестовые задания для входного контроля:

1. К поражениям твердых тканей зубов, возникающих до прорезывания, относятся:

а) эрозия зубов

б) эндемический флюороз

в) кислотный некроз

г) клиновидный дефект

д) несовершенный амелогенез

2. К поражениям твердых тканей зубов, возникающих после прорезывания, относятся:

а) эрозия зубов

б) эндемический флюороз

в) гипоплазия эмали

г) клиновидный дефект

д) гиперплазия эмали

3. К клиническим формам гипоплазии относятся:

а) пятнистая

б) штриховая

в) эрозивная

г) очаговая

д) чашеобразная

е) бороздчатая

ж) меловидно-крапчатая

4. Пятно при гипоплазии окрашивается

а) раствором эритрозина

б) 2% водным раствором метиленового синего

в) 5% спиртовым раствором йода

г) 1% раствором йодинола

5. Зубы Гетчинсона и зубы Фурнье - это симптом:

а) эндемического флюороза;

б) системной гипоплазии;

в) пришеечного некроза;

г) наследственных нарушений

6. Причиной, ведущей к флюорозу зубов, является:

а) нарушение обмена веществ при заболеваниях раннего и детского возраста

б) содержание фтора в питьевой воде свыше 1 мг/л

в) несовершенный остеогенез

7. Наиболее типичной локализацией поражения зубов при флюорозе является:

а) вестибулярная поверхность резцов, клыков

б) фиссуры, естественные углубления

в) шейка зуба

г) оральная поверхность всех групп зубов

8. Характерная жалоба больного при флюорозе:

а) подвижность зубов

б) изменение цвета зубов

в) наличие дефектов эмали зубов

г) боль от холодного

9. Пятнистая форма флюороза зубов от пятнистой формы гипоплазии отличается:

а) возникновением до прорезывания зубов

б) нетипичной локализацией для кариеса

в) возникает улиц, проживающих в эндемическом очаге

г) симметричностью поражений

10. Эрозия твердых тканей зуба может поражать:

а) только эмаль

б) только дентин

в) эмаль и дентин

11. Заболеванием, сходным по клинической картине с эрозией эмали, является:

а) флюороз зубов

б) несовершенный амелогенез

в) некроз твердых тканей зубов

г) клиновидный дефект

12. К развитию эрозии эмали приводит:

а) нарушение функции щитовидной железы

б) ишемическая болезнь сердца

в) гломерулонефрит

г) острый лейкоз

13. Наиболее типичной локализацией поражения зубов при эрозии является:

а) область экватора на фронтальных зубах верхней челюсти

б) фиссуры, естественные углубления моляров и боковых резцов

в) шейка зуба

г) оральная поверхность всех групп зубов

14. Вывих зуба, согласно классификации, бывает:

а) частичный

б) неполный

в) оскольчатый

г) вколоченный

д) полный

е) полный с обнажением рога пульпы

15. Тактика врача при отломе части коронки в пределах эмали

а) пломбирование стеклоиномерным цементом

б) восстановление коронковой части зуба композитом

в) эндодонтическре лечение корневого канала, пломбирование композитом

16. Тактика врача при полном отломе коронковой части зуба:

а) наложение на оставшуюся пульпу лечебной пасты на основе гидроокиси кальция, пломбирование композитом

б) эндодонтическое лечение корневого канала, восстановление коронковой части зуба композитом с использованием стекловолоконного или металлического штифта

в) восстановление зуба искусственной коронкой

17. К постоянному внутреннему окрашиванию зубов относят:

а) зубные отложения