Природа кишечной метаплазии

Под метаплазией понимают превращение одной разновидности ткани в другую, отличную от первой морфологически и функционально при сохранении ее основной видовой принадлежности. Метаплазия представляет собой неопухолевое изменение клеточного фенотипа, которое обычно возникает в ответ на персистирование неблагоприятных условий окружающей среды. Измененный фенотип является следствием соматических мутаций стволовых клеток или эпигенетических изменений, приводящих к нарушенной дифференцировке клеток потомства. Последующее возникновение измененного фенотипа в качестве доминирующей популяции является результатом селекционного давления, оказываемого измененной микросредой [14]. Таким образом, метаплазию можно рассматривать как потенциально обратимое изменение, при котором дифференцированные типы клеток замещаются другими дифференцированными типами клеток, обычно лучше приспособленных к изменившимся условиям среды. В то же время метаплазия нарушает нормальную функцию ткани и делает возможным дальнейшее ее преобразование в опухоль.

В СОЖ КМ представляет собой переход от желудочного эпителиального фенотипа к тонко- или толстокишечному эпителиальному фенотипу. Традиционно КМ разделяется на полную и неполную. Полная КМ (тонкокишечная), или тип I, характеризуется появлением клеток Панета и бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины, которые характерны для тонкокишечной слизистой. Неполная КМ включает II и III типы, которые характеризуются наличием призматического эпителия и бокаловидных клеток, продуцирующих сиаломуцины и/или сульфомуцины. При II типе метаплазии секретируются нейтральные или кислые сиаломуцины, а при III типе — сульфомуцины. При III типе КМ (толстокишечной метаплазии) отмечаются расширение желез и отсутствие клеток Панета [7].

В последние годы появились обоснованные суждения о том, что отождествлять понятия относительно КМ «тонкокишечная — полная» и «толстокишечная — неполная» не совсем корректно. Это объясняется тем, что даже при полной метаплазии не обнаруживается весь спектр клеток, характерных для тонкой кишки, а также нередкой встречаемостью смешанного типа КМ. С позиций современного понимания процесса метаплазии полную метаплазию можно рассматривать в качестве начального этапа такой перестройки, а неполную — как нарушение процессов дифференцировки в данной клеточной линии (рис. 2). Таким образом, понятия «полная метаплазия» и «неполная метаплазия» характеризуют полноту воспроизведения кишечного фенотипа клеток, а термины «тонкокишечная» и «толстокишечная» — отражают специализацию.

Полная КМ не имеет морфологических сходств с дисплазией, отчасти поэтому данный тип не относят к предраковым изменениям. Кроме того, тонкокишечный эпителий, образующий участки метаплазии, вообще мало склонен к малигнизации. Так, широко известным фактом является большая редкость рака тонкой кишки. О предраковом характере неполной КМ свидетельствует наличие в ней лактоферрина, который играет важную роль в обмене железа [41]. Как известно, железо необходимо для синтеза ДНК и соответственно в повышенном количестве требуется для репликации опухолевых клеток. Регуляция пролиферации и апоптоза в эпителиоцитах при толстокишечной метаплазии сильно нарушена, в некоторых из них выявляется мутация гена р53, что позволяет данным клеткам подвергаться дальнейшему перерождению под влиянием различных мутагенов, вплоть до злокачественного, поскольку они защищены от апоптоза [17]. Существуют данные о том, что при III типе КМ вероятность развития рака желудка в 4 раза выше, чем при I типе [42]. Наличие неполной КМ показало высокую специфичность этого признака (98 %) для РЖ, однако чувствительность оказалась достаточно низкой — всего 38 % [38]. То есть неполная КМ не может рассматриваться как маркер прогноза развития РЖ кишечного типа. Высказывается мнение, что маркером повышенного риска возникновения РЖ является не столько тип КМ, сколько площадь замещения желудочного эпителия [27]. Это обусловлено возможностью абсорбировать и депонировать очагами полной КМ ряда потенциальных канцерогенов в желудке. Таким образом, важнейшими факторами, способствующими развитию РЖ у больных КМ, являются неполный ее тип и большая площадь замещения желудочного эпителия [26].