Оценка тяжести течения пневмоний

Объективная оценка тяжести течения пневмонии необходима для выработки опти­мальной тактики ведения больных, прежде всего, для решения вопроса о целесообразно­сти госпитализации пациентов с пневмонией в стационар или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть течения пневмонии определяется многими факторами: биологическими свойствами возбудителя заболевания, возможными меха­низмами его проникновения в респираторные отделы легких, распространенностью вос­палительного процесса в легких, наличием осложнений, тяжелых сопутствующих забо­леваний, возрастом больных, их социальным статусом и т.д.

В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов получила шкала Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team — PORT), разрабо­танная M. Fine с сотрудниками в 1997 г. Шкала М. Fine позволяет быстро стратифици­ровать пациента с пневмонией по тяжести заболевания и прогнозу. Шкала учитывает возраст и пол больных, наличие сопутствующих заболеваний и клинико-лабораторпые данные, отражающие тяжесть воспалительного процесса в легких и наличие наиболее значимых осложнений (табл. 3.14).

Характеристике	Баллы
Физикальные признаки
Нарушение сознания	+ 20
Пульс >125 в мин	+ 10
Частота дыхания > 30 в мин	+ 20
Систолическое АД < 90 мм рт. ст.	+ 20
Температура тела < 35°С или > 40°С	+ 15
Лабораторные и рентгенологические данные
Гематокрт < 30%	+ 30
рН < 7.35	+ 30
Мочевина в сыворотке > 10,7 ммоль/п	+ 20
Натрий в сыворотке < 130 мэкв/л	+ 20
Глюкоза в сыворотке > 13,9 ммоль/л	+ 10
Ра02 < 60 мм рт. ст. (или сатурация 02 < 90%)	+ 10
Плевральный выпот	+ 10

Согласно шкале М. Fine, все больные пневмонией могут быть отнесены к одному п. 5 классов тяжести пневмонии, отличающихся количеством присваиваемых баллон. I класс — < 70 баллов (возраст больных меньше 50 лет, сопутствующие заболит ния и неблагоприятные клинико-лабораторные признаки отсутствуют);

• II класс — <. 70 баллов;

• III класс — 71-90 баллов;

. IV класс — 91-130 баллов;

• V класс — более 130 баллов.

Была показана тесная корреляция между классом шкалы М. Fine и леталЫЮСТЪК больных с виебольиичиой пневмонией (табл. 3.15). Так, летальность больных I—III кл.н сов колеблется от 0,1% до 2,8%, повышается до 8,2% у пациентов IV класса и резко hoi растает у больных V класса, достигая 29,2%. Таким образом, больные с легким течений i пневмонии, относящиеся к I и II классам, имеют очень низкий риск летального исха >■ и могут получать лечение в амбулаторных условиях. Больным со средней тяжестью щ чения пневмонии (111 и IV классы) показано лечение в специализированном стационаре Больные, отнесенные к V классу, отличаются наиболее тяжелым течением пневмонии высоким риском летального исхода и, безусловно, требуют госпитализации в ОРИ Г

В целом шкала PORT вполне удовлетворительно отражает тяжесть течения впеболь-ппчпой ппенмоиии, однако на практике далеко не всегда может быть использована для целей быстрой стратификации больных, особенно в амбулаторных условиях, поскольку для ее реализации требуется проведение целого ряда лабораторных тестов. Поэтому В практической работе используются и другие, более доступные рекомендации по оцен­ке тяжести течения пневмонии.

Так, Американское торакальное общество разработало критерии выделения группы больных с тяжелым течением пневмонии, требующим безусловной госпитализации больных в ОРИТ. При этом выделяются большие и малые признаки тяжелого течения пневмонии:

К малым критериям относятся:

. число дыхательных движений > 30 в мин;

• тяжелая степень дыхательной недостаточности (РаОг/ТчОг < 250);

• двусторонняя или мультилобариая пневмония;. систолическое АД < 90 мм рт. ст.;

• диастолическос АД < 60 мм рт. ст. К большим критериям относятся:

. необходимость проведения ИВЛ (см. главу 2);

• увеличение объема инфильтрата в легких на 50% и более в течение 48 ч от начала терапии;

• острая почечная недостаточность (диурез < 80 мл за 4 ч или сывороточный креаги-нип > 2 мг/дл при отсутствии анамнестических указаний на наличие ХПН);

• септический шок или потребность в вазоирессорах более 4 ч.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии (по СВ. Яковлеву, 2002)

Заслуживают внимания критерии тяжелого течения виебольничпой пневмонии, приведенные в работе СВ. Яковлева (2002). Согласно этим критериям, для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного основного и дополнитель­ного признака, представленных в таблице 3.16.

Из таблицы видно, что предлагаемые критерии учитывают рекомендации М. Fine с < олвт. п Американского торакального общества, но выгодно отличаются от них просто­той п практической направленностью стратификации больных пневмонией, которая может быть успешно проведена даже па амбулаторном этапе и в приемном отделении стационаров.

Следует добавить, что примерно 10% внеболышчных и около 25% - жхяжомиаль-iii.ix пневмоний можно отнести к пневмониям тяжелого течения, которые требуют лечо-пня В (>1»ИТ.

Запомните: Наиболее частыми возбудителями тяжелого течения пневмоний являются:. пневмококк {Streptococcus pneumoniae);. легионелла (Legionella spp.).;. золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);. синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);. клебсиелла (Klebsiella).

Пневмонии, вызванные этими микроорганизмами, особенно сипегнойной палочкои, стафилококком и клебсиеллой, отличаются очень высоким риском летального исхода (от 31% до 61%). Гемофильная палочка, микоплазма и хламидии крайне редко приводят к возникновению тяжелых пневмоний.

Эти данные также необходимо учитывать при оценке риска возможного пеблагонрп ятпого исхода пневмоний.