В межприступный период состояние больного БА определяется множа read
торов: возрастом больного, тяжестью течения и характером ремиссии з;................................... Ю1
(стабильной, нестабильной), наличием осложнений БА (эмфиземы легких, хроииЧ! дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертеиэии, легочного б и др.), выраженностью хронического бронхообструктивного синдрома, сопутс i В) Ю1 заболеваниями (инфекциями воздухоносных путей, внелегочными проявлениями пического синдрома и др.), наличием побочных реакций и осложнений длин г лечения БА и т.д. Таким образом, клиническая картина БА в межприступный не может быть еще более многообразной, чем во время приступа удушья.
Выше уже упоминалось, что для более объективной и точной характеристики ческих проявлений БА, а также для подбора оптимальной медикаментозной и нем ментозной терапии больных целесообразно выделять несколько степенен ГЯ болезни, или «ступеней» развития БА:
• БА интермиттирующего (легкого) течения (1-я ступень);
|
|
. БА хронического (персистирующего) легкого течения (2-я ступень);
• БА средпетяжелого течепия (3-я ступень);
• БА тяжелого течения (4-я ступень).
Степень тяжести оценивается по клиническим и инструментальным при и характеризующим уровень бронхиальной обструкции и степень ее обрат и При этом учитывают частоту, тяжесть и продолжительность приступов экснират диспноэ, степень нарушения физической активности и сна, абсолютную bi т и суточные колебания OOBj и ПОСВыЛ. а также объем медикаментозной тсрап обходимый для поддержания в межприступиом периоде относительно стабильно иия БА.
Интермитгирующее (легкое) течение Б А (i-я ступень) характеризуется пыми (иногда на протяжении многих месяцев или лет) стойкими ремиссиями /I i ность обострений заболевания ие превышает нескольких часов или дней. Крат копр ■•• симптомы болезни возникают редко, не чаще 1 раза в педелю, а ночные симптомы ствуют или появляются не чаще 1 раза в месяц. В межприступный период фу внешнего цыкания не изменена (ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от должных и суточные колебания этих показателей ие превышают 20%).
Следует подчеркнуть, что стойкая клиническая ремиссия, которая характер длительным (более 2-х лет) отсутствием проявлений заболевания, чаще всего ir ется при БА, развившейся в детском возрасте. Вероятность наступления стойкой сии в возрасте 10-19 лет, достигает 65% (S. Bronnimann и В. Burrows, 1985), а у 40-49 лет — 6%. Соответственно, более чем у половины молодых больших клиническом обследовании в этот период можно не обнаружить каких-либо тивных и объективных признаков заболевания. При этом, общепринятые по функции внешнего дыхания, отражающие степень бронхиальной обструкции и ПОС„ыл). также могут оказаться в пределах физиологической нормы.
|
|
Легкая степень тяжести персистирующего (хронического) течения БА (пень) характеризуется преходящей, обратимой обструкцией бронхов, которая п| ся внезапно наступающим кратковременным респираторным дискомфортом (и кашля, одышки и «свистящего» дыхания) не чаще 1-2 раз в педелю. При этом рая приступы удушья, как правило, отсутствуют. Дыхательный дискомфорт может п, сои больного, но не чаще чем 1-2 раза в месяц. В период отсутствия симптомов состояние больного стабильное. Значения ОФВ1 и ПОСвыд больше 80% от величин, а суточные колебания этих показателей ие превышают 20-30%. Бр таторы купируют указанные симптомы и полностью нормализуют показат Для предотвращения развития симптомов болезни требуется ежедневное i одного из броиходилататоров.
Нередко у больных, впервые обратившихся к врачу в этот период заб отсутствуют достоверные объективные признаки астмы, что часто приводит к иостике БА. Тем не менее, тщательный расспрос больного, уточнение парокеи
Ml ипратрпого ДИСПНОЭ, выяснение связи клинических проявлении коле111 i.iм i. mi i кием бытовых И производственных аллергенов, наличие других ММ Проявлений атонического синдрома (ринита, конъюнктивита, дерматита и др шиш наследственности помогают выбрать правильную диагностическую и* пользованием суточного моппторпронаппя показателен ПО(',„,,,, и ()ФВ| | м ниже).
... «iciieiib тяжести БА (3-я ступень). Основную часть больных, которые и ta помощью к врачам поликлиник, стационаров и скорой медицинской мм гавляют пациенты со средней степенью тяжести БА.
мм юг течение БА характеризуется ежедневным возникновением сими"" ~$)\, в том числе развернутых приступов удушья. Приступы астмы или дыха т. I имфорта в ночное время рецидивируют чаще 1 раз в неделю. Обострения •ам. пи» снижают физическую активность и нарушают сои. OOBj или 1Ю(, (н от 60% до 80% от должных величии, а суточные колебания ОФВ| и/или превышают 30%. У больных отмечается ежедневная потребность в приме!и | iaгаторов (в том числе пролонгированного действия, особенно для ночных симптомов болезни), а также ингаляционных кортикостерондов.
'.сек больных этой группы, в межприступный период ВЫЯВЛЯЮТСЯ ой и инические и инструментальные признаки хронического синдрома броихипль укипи и дыхательной недостаточности, преимущественно по обструктпппому
и К'довапии в межприступный период больных этой категории, как прайм.ТО, обнаружить существенные изменения практически во всех органах и системах, ВА, но меткому выражению А.Г. Чучалина, является своеобразным систем и hi и МвМ,
ые покровы таких больных, особенно верхней половш1ы туловища, как прайм ТО, 'ны (диффузный, серый цианоз), теплые па ощупь. Появление цианоза связано in ям и легочной вентиляции, возникающими в результате хронического бронхо алого синдрома и нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, пучаях, когда атопическая (аллергическая) форма БА сочетается с атоппче спитом, признаки которого, как правило, выявляются еще в детском возраС " iaii.ix становится сухой, шелушащейся, местами уплотненной и утолщенной и хронического, воспалительного процесса кожи — лихенизации дермы)! о поражаются область посогубиого треугольника и сгибателыгые поверхНОС 111 и нижних конечностей. Часто эти изменения сочетаются с признаками аллергп ' он ыопктивита (рис. 5.12, цвети, вкл.).
которых больных можно обнаружить признаки крапивницы, аигионевротпче а, появление которых провоцируются употреблением в пищу продуктов, оп.ча выраженными аллергенными свойствами (шоколад, клубника, цитрусом ив-I и |уст также обращать внимание па изменения, развивающиеся у больных, по принимающих стероидные гормоны: значительное истончение кож". I пи па коже, легко образующиеся при малейшей травме, грибковые поражен на ii южа, признаки синдрома И цепко-Куш ин га, миопатического синдрома и <»< та (подробнее — см. последующие главы руководства), авляющего большинства больных атонической БА обнаруживаются симптомы пIм носового дыхания, обусловленные аллергическим или вазомоторным рмим 1ШЮЗОМ носа: отек слизистой и заложенность носа, чихание, ринорею. 5элее важные признаки заболевания обнаруживают при исследовании органов. И межприступный период число дыхательных движений обычно не прспыша но тгичеекой нормы или имеется небольшое учащение дыхания (тахииио.») частым симптомом является заметное затруднение выдоха — экспираторная активным участием вспомогательной мускулатуры. Обычно одышка усилила ii ке при небольшой физической нагрузке.
|
|
удмая клетка эмфизематозная, цилиндрической (бочкообразной) формы, как ОЫ шиая па высоте глубокого вдоха. Шея выглядит короткой, ребра располагаются ■ "' рпаоптально, эпигастральный угол становится тупым. Часто отмечается выбуха п сглаженность надключичных ямок, сглаженность межреберных промежутком
Следует подчеркнуть, что наличие хмфижмы пукнх у Сольных Г>Л указывает что обструкция воздухоносных путей приобретает характер хронической, прими into ся и в межприступный период. Это возможно в двух случаях
• при сочетании БА с сопутствующим хроническим обструктивпым пр.,и и ХОБЛ (см. главу 4);
• при относительном уменьшении обратимого компонента бронхиальной обетру и преобладании необратимого компонента.
Если бронхиальная астма развилась в раннем детском возрасте, у больных col нем можно выявить различные деформации грудной клетки: кифосколиоя «сапожника» (рис. 5.13, цв. вкл.) и др.
Перкуторпо над легкими чаще всего определяется коробочный звук, ра< ши; границ легких, значительное уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края и I
При аускультации выявляют ослабленное везикулярное дыхание. Рассеянные стящие и жужжащие хрипы лучше выслушиваются во время выдоха, свидетель© о наличии бронхообструктивного синдрома. Иногда при спокойном дыхании могут пе выслушиваться, особенно после применения броиходилататоров. Тем ш М скрытая бронхиальная обструкция аускультативпо может быть выявлена у болы ни больных БА при форсированном выдохе, когда значительно возрастает коли1 и интенсивность сухих, преимущественно высокотональных хрипов. Их поли связано с резким увеличением линейной скорости потока воздуха в дыхательны во время форсированного выдоха, что приводит к экспираторному спадению (ко I | мелких бронхов (раннему экспираторному закрытию бронхов). По тон же при форсированное дыхание или интенсивное покашливание может соироиождд усилением (или появлением) экспираторной одышки. При выслушивании к в горизонтальном положении интенсивность сухих хрипов также возрастает
|
|
Перкуторное определение границ сердца у больных с выраженной эмфиземой быть затруднено. При аускультации выявляется ослабление тонов сердца, иное i i репная тахикардия. У некоторых больных определяются нарушения ритма сер ш | иикновение которых связывают в первую очередь с длительным и хаотическим при симпатомиметиков и производных теофиллипа, обладающих выраженным арптм ным действием.
При длительном течении БА и прогрессировапии дыхательной иедостаточм у больных выявляются клинические признаки повышения давления в легочной i и формирования хронического легочного сердца: усиленная и разлитая п в эпигастральной области, акцент II тона над легочной артерией, систол ичес кий по левому краю грудины и в точке выслушивания трехстворчатого клапана эти изменения выявляются только у 1/3-1/2 больных с компенсированным ле сердцем (Л.И. Гузеева, 2004).
Патологические изменения желудочно-кишечного тракта — частая находка пых БА. Выше были описаны характерные проявления пищевой аллергии у б? астмой. Следует добавить, что в период, предшествующий обострению аабол у больных нередко появляется выраженный метеоризм, что расценивают как и ние своеобразной аллергической реакции в слизистой оболочке кишечника, возникает под действием специфических аллергенов, в том числе пищевых (V астма»).
Длительное использование ингаляционных глюкокортикостсроидов нередко дит к развивитию стоматита, обусловленного дисбактериозом. Язык стапонпп и его поверхность блестящей и яркокрасной вследствие атрофии сосочков языка па фоне выраженного дисбактериоза у больных Б А возникают грибковые ОСЛ (кандидоз).
У больных с тяжелым течением БА (4-я ступень) довольно сложно выл ственио межприступный период, поскольку болезнь непрерывно рецидпппру чителыю снижая качество жизни и уровень повседневной физическая ак1 Затяжные тяжелые приступы удушья возникают почти ежедневно, иногда г в астматическое состояние, требующее госпитализации и интенсивной тераш или/и ПОС „ыд меньше 60% от должных величин и не восстанавливают
-in броПХОЛИТИКОВ. СуТОЧиыП разброс ()ФН| и 1Н)(*„ыл превышает 30%
как правило, вынуждены принимай, несколько [тротивоастматичесхих speoa ючая пролонгированные и короткодействующие броиходилататоры, ашпяя кортикоггсроиды в высоких дозах и др.. цшннпс таких больных и короткие промежутки времени между приступам! и.mm 1ч- I выявить клинические признаки хронического броихообструктиипоп | и I. 1 н li,пой недостаточности, а также легочной артериальной пик•ртеп.ип неисиронаппого легочного сердца. У больных появляются признаки выражении
..... пплрима, набухание вен шеи, увеличение печени, гидроторакс, ГИДропврИ
Н 1 псцнт (подробнее — см. т. 1, главу 13).
п '.) Л суммировать основные клинические и функциональные признаки ЬЛ мые для определения степени тяжести заболевания, или «ступеней» развития ЬЛ
Таблица.'). 1
клинические и функциональные признаки различных «ступеней» развития кной остмы
1МВКИ