Перелом — нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.
I стадия — первичное «спаяние» отломков (в первые 3— J 0 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.
II стадия — соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10—50 и более дней после травмы).
EII стадия — костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.
IV стадия — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.
10-1.1. Лечение переломов (общие принципы)
Основная задана любого метода лечения переломов — не только сращение отломков, но и функциональное восстановление. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать так; функциональный результат через анатомический.
Общие принципы лечения переломов
• Выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.
• Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.
• Впранленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения.
• Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами — фиксационным, экстензионным и оперативным.
Фиксационный метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из полимерных материалов). Показание к применению этого метода — переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек и др.)
Экстетионный метод — растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время 1-й фазы — репозиционной (ее продолжительность от нескольких часов до нескольких суток) - добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого наступает 2-я фаза — ретениионная; несколько уменьшив грузы, а следовательно силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива смешения костных фрагментов.
Оперативный метод: а) открытое, через операционную рану, сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическими фиксаторами и др.); б) закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дистракционно-компрес- сионньгх аппаратов.
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобшшзационный и восстановительный.
Период иммобилизации — время, в течение которого происходит костное сращение — в среднем через 60—90 дней после травмы (табл. 10.1).
Таблица 10 У
Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата (средние данные)
Сроки нетрудоспособности | |||
Локализации повреждения ----------------- 5----------------- 1 | Сроки иммобилизации | труд физический | труд без физической нагрузки |
Перелом ключицы | 4-5 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
Перелом шейки или тола лопатки | 4-5 мед | 2-2.5 мес | 1,5-2 мес |
Перелом шейки плеча: вколоченный | 3-4 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
со смещением отломком | 4 5 мед | 2-2.5 мое | 1.5-2 мес |
Диафизарныи перелом плеча | 8-10 нед | 3-3,5 мес | 2,5-3 мес |
Надмыщелковый перелом плеча | 3-4 мед | 2-3 мес | 1,5-2 мес |
Перелом мыщелка плеча | 2 3 мед | 2 2,5 мсс | 1,5-2 мсс |
Отрыв надмыщелко вого возвышения | 2 мед | 1,5 мес | 1 мес |
Перелом локтевого отростка | 4 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
Перелом головки или шейки лучевой кости | 2-3 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
Перелом диафиза локтевой или лучевой кости | 4-5 нед | 2-2,5 мес | 1,5-2 мес |
Продолжение man 10 1
|
Продолжение таб. 10 1
з | |||
Перелом таранной или пяточной кости | 3 мес | 4 мес | 3,5 мес |
Перелом костей предплюсны | 1 мес | 2 мес | 1,5 мое |
Перелом плюсневых костей | 3 нед | 2-2,5 мес | 1,5-2 мес |
Перелом тела позвонков шейного | 2 мес | 3-4 мес | 2,5-3 мес |
грудного и поясничного | 12 мес | 5-8 мес | |
Перелом поперечного или остистого отростка | 2 нед | 1-1,5 мес | 1 мес |
Изолированный перелом отдельных костей таза без нарушения целости тазового кольца | 3-4 мес | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
Перелом лобковой и седалищной костей: с одной стороны | 1,5-2 мес | 2,5-3 мес | 2,5-3 мес |
по типу бабочки | 2-3 мес | 3-4 мес | |
Вертикальный перелом Мальгеня | 2-3 мес | 4-5 мес | 3-4 мес |
Вывих нижней челюсти | 5 дней | 1-2 нед | 1-2 нед |
Вывих плеча | 1-2 нед | 1,5 мес | 3-4 нед |
Вывих предплечья | 7 дней | 4 нед | 2-3 нед |
Вывих большого пальца | 2 нед | 4 нед | 2-3 нед |
Вывих бедра | 3 нед | 1.5 мес | 1 мес |
Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.
Общие задачи ЛФК:
• повышение жизненного тонуса больного;
• улучшение функции ССС и органов дыхания;
• профилактика возможных осложнений;
• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
Частные задачи ЛФК:
• усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;
• профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.
Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.
Средства и формы ЛФК. При выполнении больным физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мьппц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка.
При повреждении нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:
• дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
• упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;
• упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;
• упражнения для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:
а) идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (Т стадия развития контрактур);
б) изометрическое напряжение мышц способствует профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;
в) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;
• упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:
а) статическое удержание конечности (5—7 с);
б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);
в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5—7 с);
г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;
д) идеомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.
При использовании скелетного вытяжения уже со 2—3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.
Противопоказания к проведению массажа:
• острое течение травматического процесса;
• гнойные процессы в пораженных тканях;
• повреждения, осложненные тромбофлебитом;
• обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;
• туберкулез костей и суставов в активной стадии.
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руками.
Постиммобилизацнонный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.
Общие задачи ЛФК:
• подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
• тренировка вестибулярного аппарата;
• обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;
• нормализация осанки.
Частные задачи ЛФК:
• восстановление функции поврежденной конечности;
• нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
• увеличение объема движений в суставах конечности;
• укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.
Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения ста тического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.
На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные:
• активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);
• изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 с);
• статическое удержание конечности (экспозиция 5—7 с);
• упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением;
• тренировка осевой функции.
В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения — лежа на спине, на животе, на боку, затем — сидя и стоя. *
При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа.
При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.
Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.
Основная задача ЛФК — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного.
Средства ЛФК. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.
С целью укрепления мыши и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.
В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профессиональной направленности.
Один из критериев восстановления трудоспособности больных — удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.