2015-04-30
1311
Важную роль играет регулярная и непрерывная оценка эффективности плановой помощи. Эта оценка должна касаться следующих аспектов:
►Процесс создания оптимальных условий для заживления;
►Желаемый результат ухода в отношении заживления раны и ее обработки;
►Любые неожиданные результаты ухода, например развитие инфекции;
►Необходимость поиска причин для предупреждения любых нежелательных результатов, прерывания ухода или его недостатков;
►Первоначальная оценка риска и состояния любой раны;
►Неожиданные эффекты применяемых средств. Например, любые проблемы, которые могут встречаться в отношении получения, использования, эксплуатации и ремонта вспомогательных средств и оборудования, а также перевязочных материалов. Может возникнуть необходимость в привлечении внимания к этим проблемам со стороны руководства, фармацевтов, отделов обслуживания и снабжения фирм изготовителей;
►Личные ощущения и реакция больного на уход за ним. Чрезвычайно важно, чтобы сестры уделяли внимание вопросам боли и эмоционального стресса, который испытывают больные, члены его семьи и друзья в связи с наличием пролежней и необходимость длительного лечения. При проведении оценки и ее периодическом повторении необходимо применять целостный подход, учитывающий возможность социально-экономических или психологических последствий и проблем, а также более явные физические эффекты, связанные с наличием пролежней и их лечением;
►Качество оказываемого ухода (на каждой стадии сестринского процесса) и соблюдение его согласованных стандартов.
Практический опыт показывает, что даже при обязательном выполнении всех требований гигиены пролежни все же могут появляться. Имеет значение целый ряд причин, приводящих к их развитию даже на фоне грамотного, профессионального ухода. Почему у здоровых людей никогда не бывает пролежней? Они могут свободно двигаться, перемещать тяжесть своего тела при ходьбе, стоя, сидя, лежа и даже во сне. У больных людей и инвалидов, долгое время находящихся в постели или кресле, могут появляться пролежни, но все же у большинства этого не происходит.
Пролежни (decubitus, ед.ч.) – это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Каждая клетка человеческого организма нуждается в поступлении кислорода, воды и питательных веществ, а также в удалении из нее продуктов жизнедеятельности. Кровь, выбрасываемая сердцем в артериальную сеть, приносит по системе капилляров к клетке необходимые вещества и уносит «отходы»; таким образом, осуществляется обмен веществ, необходимый для поддержания жизнедеятельности клетки. Этот процесс происходит до тех пор, пока кровь движется по капиллярам. Что же происходит, если часть из них по какой-то причине перестает работать?
На тончайшие артериолы, капилляры и венулы кожи нельзя посмотреть без микроскопа, но можно предположить, что при оказании на них давления они перекрываются. В обычных условиях здоровая кожа имеет розовый цвет за счет крови, текущей по сосудам. Возьмем пустой стеклянный стакан, сильно сожмем его и посмотрим сквозь прозрачные стенки на пальцы. Там, где пальцы давят на стенки стакана, видны бледные участки ишемии, вызванные остановкой кровообращения. Теперь поставим стакан. Кончики пальцев сразу розовеют, так как движение крови возобновляется.
Какое отношение имеет нарушение движения крови в капиллярах к риску возникновения пролежней? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим еще один пример. Когда мы лежим на спине, большая часть давления ноги приходится на пятку (одно из наиболее типичных мест развития пролежней). Вся тяжесть ложится на небольшую поверхность кожи, находящуюся непосредственно под костью. Положите свои пальцы под пятку лежащего человека, Вы почувствуете тяжесть, сконцентрированную в этом месте. Этого давления достаточно, чтобы пережать кровеносные сосуды между костью тяпки и поверхностью кожи и остановить движение крови. Если пятка в таком положении находится довольно долго, недостаточное кровоснабжение приводит к гибели части клеток, и развивается пролежень. Общеизвестно, что пролежни появляются там, где выступающие части костей вжимают мягкие ткани в поверхность кровати или кресла. Подтверждением этому может служить следующий пример. Если надавить ладонью на поверхность стола, то можно жать с любой силой, не повреждая при этом руки, потому что сила, которую мы прикладываем к ладони. Распределяется на всю ее поверхность. Теперь сожмем кулак, выставив лишь один сустав, и надавим на него. Даже небольшое усилие причиняет боль! Это потому, что вся нагрузка приходится на небольшую поверхность кожи под острым кончиком кости. Под костными выступами давление веса тела концентрируется на небольшом участке поверхности кожи, обусловливая сильное сдавливание кровеносных сосудов и блокируя кровоток.
Место образования пролежней зависит от положения больного, наиболее частые места их локализации:
v в положении на спине – затылок, лопатки, локти, крестец, пятки;
v в положении сидя – лопатки, седалищные бугры, стопы ног;
v в положении на животе – ребра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног с тыльной стороны;
v в положении на боку – область тазобедренного сустава (область большого вертела).
Основная часть больных, прикованных к постели проводит время в положении «лежа на спине» потому пролежни в области крестца появляются чаще, чем в других местах. Представим себя на месте человека, лежащего на спине, на прозрачной поверхности. Сначала обратим внимание на кожу в нижней части спины, затем на ягодицы, включая область непосредственно под крестцом. Мы видим, что там, где кожа соприкасается с твердой поверхностью, она образует зону уплощения. В центре же этой зоны имеется четко обозначенная область более светлого цвета, чем остальная поверхность. Это то место, где в сдавленных под крестцом сосудах кожи нарушен кровоток. Если движение крови блокировано надолго, то значительное количество клеток в области ишемии отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки распадаются, и образуется язва – пролежень.
Схожие процессы в тканях происходят и в положении сидя, только кроме давления на ткани действуют еще и силы сдвига. Растягивая ткани, эти силы надвигают один слой клеток на другой. При вытяжении мягких тканей, находящихся между костью и неподвижной кожей, подлежащие кровеносные сосуды блокируются. Если силы сдвига сильны, то мягкие ткани и находящиеся в них кровеносные сосуды могут разрываться, не выдерживая натяжения. Силы натяжения наносят вред в обоих случаях: и при блокировании сосудов, и при разрыве тканей. Эта одна из причин того, что некоторые пролежни начинают развиваться глубоко под кожей, достигая больших размеров до того, как нарушается целостность кожи и образуется язва.
Трение тела об опорную поверхность (постель, стул) приводит к микро- и макротравматизации кожи, в особенности если кожа сухая (повышается коэффициент трения) либо излишне влажная (увлажнение кожных покровов потом, мочой способствует повышении ее чувствительности к действию повреждающих агентов). Смещение кожи в плоскости, параллельной плоскости опоры, также способствует повреждению и чаще всего возникает в области крестца под воздействием зонтальной составляющей силы тяжести туловища при полусидячем положении больного в постели.
Неподвижность пациента в постели пролонгирует действие компремирущих факторов. Если здоровый человек во время сна совершает какие-либо действия и меняет положение тела в среднем каждые 15 минут, то обездвиженные вследствие паралича или травмы лица лишены этой возможности. По данным J.Barbenel и соавт. (1985), риск развития пролежней появляется при совершении больным на протяжении ночи менее 20 движений.
Наилучшее средство от пролежней – это их предупреждение, и в данном случае на первое место ставится не только и не столько качественный гигиенический уход. Профилактика должна начинаться с оценки риска у любого больного с ограничением подвижности/неподвижностью. Поскольку проблема пролежней сама по себе является комплексной проблемой, оценка риска должна соответствовать данной задаче.
Многие медицинские сестры во всем мире уже более 30 лет пользуются специальными шкалами для оценки риска развития пролежней. Данные современных исследований показывают, что с помощью шкалы, разработанной Waterlow, риск в разных группах пациентов можно оценить с большой точностью.
По данным R.Salcid, стоимость лечения пролежневой раны варьирует от 2000 до 40000 долларов США. Из этого следует, что материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше чем их лечение. Учитывая же сложность и многоплановость данной проблемы, организация ухода за лежачим больным и профилактические мероприятия должны быть основаны, прежде всего, на этиологии развития пролежней и учитывать все факторы риска их образования.
Особое значение следует уделять обучению больных, их родственников и медицинского персонала правилам ухода, а также созданию программ и клинических протоколов, которые могут позволить избежать пролежней у больных даже с самым высоким риском.
