Материалы активизации студентов во время изложения лекции

1 2

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №3.

ЛЕКЦИЯ: “ТРАВМЫ ГРУДИ”

Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

«28.» 08 2009 г. Протокол №1_

Зав. кафедрой, профессор

Ю.В.Грубник.

Одесса - 2009г.

Лекция: “ТРАВМЫ ГРУДИ”- 2 ч.

Актуальность темы. Обоснование темы.

Большой хирург, анатом, педагог и общественный деятель Н.И. Пирогов назвал войну “травматической эпидемией”. Перефразируя образное определение нашего гениального предшественника, можно сказать, что ХХ столетие стало временами “травматической пандемии”. Возрастание травматизма во всем мире приняло катастрофические масштабы. Смертность от травм конкурирует со смертностью от онкологических и инфекционных заболеваний, уступаясь лишь сердечно-сосудистой патологии. Основными причинами травм в настоящее время являются военные конфликты, транспортные катастрофы и дорожно-транспортные события, криминогенные ситуации, нарушение технической безопасности на производстве.

Вот почему, врачи любой специальности, должны быть знакомы с этой патологией.

Материал, который излагается в лекции имеет важное значение в профессиональной подготовке специалиста:

- студенты медицинского факультета в будущий практической работе должны быть ориентированы в этой проблеме и уметь диагностировать разнообразные расстройства при травмах груди. Они должны ориентироваться в организационной и лечебной тактике и оказания первой врачебной помощи;

- студенты стоматологического факультета должны ориентироваться в этих вопросах, в связи с тем, что во время военных действий и массовых повреждениях при чрезвычайных ситуация/ техногенные катастрофы, землетрясения, наводнения и т.д./, они могут быть непосредственными участниками таких событий и оказывать первую врачебную помощь пострадавшим.

2. Цели лекции:

- учебные

Знать:

- определение патологии;

- общие данные о травмах груди в современный период;

- классификацию травм груди;

- общее клиническое течение и симптоматику травм груди;

- методы обследования пострадавших;

- организацию помощи пострадавшим;

- показание к хирургическому лечению;

- объем оперативного лечения;

- вопросы нетрудоспособности и инвалидности.

- воспитательные

Материалы лекции направлены на формирование у студентов логического и клинического профессионального мышления, ответственности врача за состояние больной человека. Освещаются вопрос медицинской этики и деонтологии.

План и организационная структура лекции.

№№ г. г.	Основные этапы лекции и их содержание.	Цели в уровнях абстракции.	Тип лекции, оснащение лекции.	Распределение времени.

	Подготовительный этап
1.	Определение учебных	I-II		3%
	целей.		тематическая
2.	Обеспечение положительной	I-II	лекция	2%
	мотивации.
	Основной этап
3.	Изложение лекционного		Таблицы,	90%
	материала. План:		схемы,
	1. Определение патологии.	I-II	кодограммы,
	2.Общие сведения о травмах груди в Украине и регионе.	I-II	слайды. Видеофильм.
	3. Классификация.	I-II
	4. Методы обследования и диагностика повреждений у пострадавших при травмах груди.	I-II
	5. Клиническое течение.	I-II
	6. Организация помощи и объем хирургического лечения.	I-II
	8.Вопросы трудоспособности и реабилитации.	I-II
	Заключительный этап			5%
4.	Резюме лекции
5.	Ответы лектора на возможные вопросы.		Список литературы
6.	Задачи для самоподготовки		Вопросы. Задачи.

4. Содержание лекционного материала:

структурно-логическая схема содержания темы;

текст лекции “ТРАВМЫ ГРУДИ”

Грудь – это часть туловища, верхняя граница которой проходит по вырезке рукоятки грудины, ключицам и далее - между ключично – акромиальным сочленением и остистым отростком УП- го шейного позвонка. Эта линия ограничивает верхнюю апертуру, через которую проникают трахея и пищевод, сонные и подключичные артерии, яремные и подключичные вены, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудной лимфатический протоков. Нижняя граница грудь проходит вот мечевидного отростка грудины по реберным дугам к уровня остистого отростка ХП-го грудного позвонка, окаймляет нижнюю апертуру, которая замкнутая диафрагмой. Сквозь диафрагму в живот спускаются аорта и пищевод с блуждающими нервами, и проникает в средостение нижняя полая вена. Костно-мышечную основу груды составляет грудная клетка, образованная спереди грудиной, с боков и сзади – двенадцатью парами ребер, сзади – позвоночником. Мышцы грудной стенки и диафрагма приводят в движение грудную клетку и обеспечивают биомеханику внешнего дыхания. Таким образом, грудная клетка не только вмещает жизненно важные органы и осуществляет их защиту вот грубых воздействий внешней среды, но представляет собой активный орган, повреждение которого нарушает функцию внешнего дыхания.

В соответствии с современной классификацией травм груды различают закрытые повреждения (тупые травмы) и открытые повреждения (ранения). Закрытые повреждения грудь случаются в дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты или травмировании тупыми предме-

тами в криминальной ситуации, в завалах обрушившихся строений или подземных коммуникаций шахт, реже – в спорте. Решающие значении для уточнения диагноза,

Выбора тактики лечения и прогноза имеет повреждение внутренних органов.

Среди закрытых повреждений груди без нарушения целости внутренних органов различают травмы с повреждением костей (имеются в виду грудина и ребра, так как переломы позвоночника представляют самостоятельную нозологическую категорию) и без повреждения костей. Закрытые травмы груди без повреждения внутренних органов и без переломов ребер или грудины, как правило, относятся к числу не тяжелых травм, которые не требуют специального лечения. Изредка все же встречаются пострадавшие с большими подкожными и подмышечными кровоизлияниями, которые обуславливают тяжкое состояние пациента и без переломов или повреждений внутригрудных органов.

Закрытые повреждения груди, сопровождающиеся переломом ребер, могут привести к катастрофическим последствиям независимо от повреждения внутренних органов по двум причинам. Во-первых, множественные, в особенности двусторонние переломы ребер, приводят к грубому нарушению механизма внешнего дыхания, чреватого тяжкой гипоксией. Во-вторых, при переломе ребра (даже в случае перелома одного только ребра!) может наступит разрыв межреберной артерии и париетальной плевры с последующим развитием массивного гемоторакса и скоплением в плевральной полости более 1,5 л крови. Тупые травмы грудь с повреждением внутренних органов (сердце, легкое, трахея и бронхи, магистральные сосуды) относится к числу тяжелых независимых от состояния костного каркаса грудной клетки. Тем не менее, классификация различает закрытые травмы грудь с повреждением внутренних органов, сочетающиеся или не сочетающиеся с переломами ребер или грудины. И то, и другие могут осложнятся пневмотораксом и \или гемотораксом, а могут протекать и без кровоизлияния и\или скопления воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть вследствии разрыва трахеи, бронха или легкого при резком повышении внутригрудного давления в момент травмы, а при переломе ребер – в результате повреждения висцеральной плевры и легочной ткани острыми краями костных осколков.

Массивный гемоторакс при тупой травме обусловлен кровотечением из разрывов легкого, магистральных кровеносных сосудов и сердца, межреберных сосудов. Пневмоторакс и гемоторакс независим от генеза и источника поступления воздуха и крови в плевральную полость существенно отягощают состояние пострадавшего и ухудшают прогноз.

Обязательным компонентом открытой травмы является рана грудной стенки. Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием, осколками взорвавшихся устройств, острыми и тупыми твердыми предметами. Ранения грудь происходят в обстановке войны, а также в мирное время в быту и в криминальной ситуации, при массовых травмах и в несчастных случаях. Если рана грудной клетки не проникает глубже грудной фасции, и париетальная плевра остается целой, ранение квалифицируется как непроникающее. Проникающие и непроникающие ранения могут быть слепыми и сквозными. Эта группировка особенно важная при характеристике пулевых, дробовых и осколочных раненный, так как при слепых ранениях (в отличие вот сквозных) ранящий снаряд остается в теле пострадавшего, и хирург решает задачу, связанную с показаниями и противопоказаниями к удалению инородного тела.

Ранения груди могут сопровождаться повреждением внутренних органов. При первом знакомстве с классификацией представляется парадоксальной возможность повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях. Эта возможность реализуется в тех случаях, когда ранящий снаряд не проникает в плевральную полость, но в момент ранения приводит к сотрясению грудины, резкому повышению внутригрудного давления и разрыву внутреннего органа, чаще всего – легкого.

Это коварный вариант, обуславливающий диагностические ошибки, которые связаны с тем, что хирург, убедившись в непроникающем характере ранения, исключает повреждение внутренних органов. Антиподом повреждения внутренних органов при непроникающем ранении оказывается так называемое «счастливое» проникающее ранение, при котором внутренние органы остаются неповрежденными.

Решающее значение для диагностики, оценки тяжести состояния, тактики лечения и прогноза имеет наличие или отсутствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы и гематомы средостения, тампонады перикарда. Эти осложнения возникают при различных травмах груды. Именно они обуславливают тяжкие, иногда катастрофические нарушения дыхания и кровообращения. Организация первой помощи и программа лечения зависит вот понимания сущности патофизиологических расстройств, наступающих при этих осложнениях.

Пневмоторакс - это скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. В норме плевральная полость существует в виде плевральной щели, давление в которой ниже атмосферного. Щель замкнутая и с внешней средой не сообщается. Поэтому воздух, поступающий в легкие по воздухоносным путям из внешней среды, поддерживая в альвеолах давление не ниже атмосферного, препятствует ателектаза и обеспечивает необходимое для газообмена активное состояние легких. При поступлении воздуха в щель между листками плевры щель превращается в полость. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, то есть давление в альвеолах. Начинают преобладать силы, направленные на сокращение легочной ткани, спадание альвеол, коллапс легкого. Это, в основном, эластическая тяга легких, стремящаяся сократить объем легочной ткани. Это - поверхностное натяжение жидкости, увлажняющих изнутри бронхи и альвеолы. Поверхностное натяжение регулируется сурфактантом, который его снижает. При травмах активность сурфактанта падает, поверхностное натяжение повышается, и сила, стремящаяся сократить объем легкого, возрастает. Наконец, кровоизлияния в легкие и воздухоносные пути, а также посттравматическая экссудация приводит к нарушению проходимости бронхов, что ускоряет развитие ателектаза. Плевральная полость на стороне пневмоторакса заполняется воздухом, легкое спадается, и пневмоторакс заполняется воздухом, легкое спадается и выключается из акта дыхания.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы. При открытом пневмотораксе образовавшееся вследствии травмы сообщение плевральной полости с внешней средой сохраняется, и воздух на вдохе поступает, на выдохе выходит из плевральной полости. Сообщение плевральной полости с атмосферой осуществляется либо через рану грудной стенки, либо через дефект в легочной ткани или стенке бронха. При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость через рану грудной стенки, дефект ткани легкого или бронха, однако патологическая коммуникация перекрывается и плевральная полость утрачивает связь с внешней средой. Это случается при смещении слоев грудной стенки, когда раневой канал приобретает зигзагообразный, штыкообразный контур, или при выполнении раны сгустком крови, или при смыкании и слипании стенок раневого канала. Воздух, поступивший в плевральную полость, остается в ней, однако продолжающегося воздухообмена на вдохе и выдохе уже нет. Самый тяжелый вариант – это клапанный пневмоторакс. Особенности раневого канала (чаще всего в легочной ткани) обуславливают поступление воздуха в плевральную полость на вдоху, но не обеспечивают «травления» избыточного давления на выдохе. При этом варианте с каждым вдохом в плевральную полость поступает очередная порция воздуха, и давления в плевральной полости растет. Когда давление существенно превышает атмосферное, дело не ограничивается коллапсом легкого на стороне пневмоторакса, который по некоторым классификациям называется не только клапанным, но и напряженным. Высокое давление на стороне напряженного пневмоторакса приводит к смещению средостения в противоположную сторону, сдавлению противоположного (условно здорового!) легкого, деформации верхней полой вены с нарушением оттока крови в правое предсердие. Тяжелые расстройства дыхания отягощаются угрожающими нарушениями кровообращения, которые в отсутствие неотложной помощи неминуемо ведут к смерти.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается в «чистом» виде и в сочетании с пневмотораксом (гемопневмоторакс). Наиболее частыми источниками кровотечения в плевральную полость оказываются межреберные и легочные сосуды (до 75 % наблюдений), а также - сердце, аорта и ее крупные ветви, внутренняя грудная артерия и сосуды перикарда. Патофизиологические сдвиги при массивом гемотораксе объемом более 1 л крови обусловлены двумя факторами: 1) сдавлением легкого кровью на стороне травмы, смещением средостения, компрессией противоположного легкого, затруднением возврата венозной крови к сердцу по полым венам, то есть темы нарушениями, которые характерны для напряженного пневмоторакса; 2) кровопотери приводят к гиповолемии и анемии, которые клинически проявляются сердечно – сосудистым коллапсом. При быстро нарастающем гемотораксе катастрофические нарушения дыхания и кровообращения приводят пострадавших к смерти задолго до поступления в стационар, на месте происшествия, на поле боя или на путях эвакуации.

Серьезным, часто катастрофическим осложнением проникающих раненный груди является тампонада сердца, развивающаяся при кровоизлиянии в сумку перикарда. Скопление крови в полости перикарда препятствует диастоле, нарушает возврат венозной крови и приводит к низкому сердечному выбросу. Клинически это проявляется глубоким сердечнососудистым коллапсом. Кровоизлияние в сумку перикарда происходит не только при ранении сердца. Иногда причиной тампонады оказывается ранение перикардиально-диафрагмальной артерии. Катастрофа может наступит при скоплении в полости перикарда всего лишь 150-200 мл крови. С наступлением тампонады возникает непосредственная угроза остановки сердца, и отсчет времени ведется по минутам. Задержка с оказанием неотложной помощи означает неминуемую смерть.

Тяжелые нарушения дыхания развиваются при множественном переломе ребер, так называемые двойные переломы четырех – пяти и более ребер, наступающие чаще всего по лопаточной или задней подмышечной и средней ключичной линиям, приводят к тому, что ограниченная переломами значительная часть грудной стенки как бы повисает на разорванных мышцах и начинает парадоксально флотировать: на вдохе флотирующий участок втягивается в грудную клетку, уменьшая ее объем, на выдохе вон выпячивается. Таким образом, флотация нивелирует ритмичное увеличение и уменьшение объема грудной клетки на вдохе и выдохе, и потерявшая жесткость грудная клетка перестает выполнять роль «мехов». Внешнее дыхание становится неадекватным, а при множественных двусторонних переломах наступает асфиксия, которая в отсутствие неотложных мероприятий, направленных на преодоление парадоксальной флотации и обеспечение искусственной вентиляции, предопределяет смертельный исход.

Диагностика травм груди направлена, прежде всего, на определение патогенеза расстройств дыхания и кровообращения, выявление угрожающих жизни осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, парадоксальная флотация грудной стенки), уточнение состояния внутренних органов. Врач, прежде всего, оценивает общее состояние пострадавшего. Если общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной спокоен, одышки и цианоза нет, пульс и артериальное давление близки к норме, повреждения внутренних органов и жизненно опасные осложнения вероятнее всего можно исключить. Благополучное общее состояние свидетельствует в том, что закрытое повреждение, по-видимому, ограничилось ушибом грудной стенки без массивного кровоизлияния в мягкие ткани или произошел перелом одного или двух ребер, не осложнившийся пневмотораксом или гемотораксом. В пострадавших с ранением грудь благополучное состояние позволяет предположить непроникающий характер раны, а в случае проникающего ранения отсутствие пневмоторакса, гемоторакса и повреждения внутренних органов. Естественно, эти предположения следует подтвердить данными перкуссии, аускультации, рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки.

Если больной с открытой или закрытой травмой груди поступает в тяжелом состоянии, которое чаще всего проявляется беспокойством, эйфорией, одышкой, цианозом, тахикардией, артериальной гипотензией, задачей диагностики становится выявление причин, которые обусловили нарушения дыхания и гемодинамики.

Проще всего визуально определяется флотация грудной стенки, иногда сопровождающаяся крепитацией или щелканьем трущихся костных обломков. Рентгенография грудной клетки лишь уточняет число сломанных ребер, локализацию переломов и характер смещения костных обломков.

Открытый пневмоторакс, который поддерживается сообщением плевральной полости с атмосферой через раневой канал в грудной стенке, диагностируется также без применения инструментальных и лучевых методов исследования на основании лишь одного осмотра: на вдохе в рану с шипением всасывается воздух, на выдохе воздух выходит, вспенивая кровь и образуя пузыри. Рентгенологическое исследование уточняет объем пневмоторакса и степень спадания легкого.

Закрытый пневмоторакс диагностируется на основании коробочного перкуторного тона, отсутствия дыхательных шумов и рентгенологической картины.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс определяется при катастрофических нарушениях дыхания и кровообращения по перкуторным и аускультативным данным и результатами рентгенологического исследования (легкое в виде комочка в края средостения, смещение средостения в противоположную сторону). Уточняющая диагностика при любом виде пневмоторакса может быть осуществлена с помощью торакоскопии, которая представляет ценную информацию в ранении легкого и\или бронхов, наличии спаек между плеврами, объеме пневмоторакса и степени коллапса легкого, возможности консервативного или необходимости хирургического лечения.

Массивный гемоторакс к роме дыхательных и циркуляторных нарушений, характерных для пневмоторакса, отличается признаками острой кровопотери – бледностью любого покрова и слизистых, частым малым пульсом, катастрофическим падением артериального давления, состоянием прострации. При перкуссии грудной клетки на стороне гемоторакса определяется бедренная тупость, при аускультации отсутствуют дыхательные шумы, не определяется голосовое дрожание. На рентгенограмме грудной клетки гемоторакс представляет собой плотную тень, которая экранирует рисунок легочной ткани. Если кровь не полностью заполняет гемиторакс, на рентгенограмме может сохраниться рисунок легочной ткани в области верхних сегментов или в области сращений между висцеральной и париетальной плеврой, куда кровь не проникает. Если гемоторакс сочетается с поступлением воздуха в плевральную полость (гемопневмоторакс), на границе между кровью и газом четко определяется горизонтальный уровень жидкости.

Исключительное значение имеет диагностическая плевральная пункция (торакоцентез), которая подтверждает наличие кровоизлияния в плевральную полость, ориентирует врача в объёме кровопотери и даёт ответ на вопрос, предопределяющий тактику лечения, остановилось ли кровотечение. Пункция выполняется в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии по верхнему краю ребра. Прокол по нижнему краю опасен из-за повреждения межреберных сосудов. Процедуру следует проводит по способу С.И.Спасокукоцкого, который исключает возможность всасывания воздуха в плевральную полость (между павильоном иглы и «носиком» шприца должна быть трубка, которая перекрывает в момент разъединения иглы и шприца и опорожнения шприца). Если по мере опорожнения гемоторакса кровь становится более светлой, алой, можно предположить, что кровотечение продолжается, и в полость плевры поступает артериальная кровь. Однако более точным критерием служит проба Ревилуа-Грегуара, которая основана на том, что кровь, поступившая в плевральную полость, дефибринируется и лишается способности к свертыванию. Поэтому, если 5-10 мл крови, извлеченные из плевральной полости и помещенные в пробирку, не свертываются в течение 25-30 мин., можно заключит, что кровь подверглась фибринолизу и продолжающегося кровотечения нет. Если же кровь свертывается, следовательно, в плевральную полость поступают свежие, содержащие фибриноген порции, то есть кровотечение продолжается. Продолжающееся кровотечение является жизненным показанием к торакотомии. Если ещё один вариант, составляющий веские показания к торакотомии: при явном гемотораксе кровь получит, не удается. Это свидетельствует в том, что кровь свернулась в плевральной полости. Единственной возможностью опорожнения свернувшегося гемоторакса является торакотомия

Тяжелейшим осложнением раненный груди является кровоизлияние в полость перикарда (гемоперикард), приводящее к тампонаде сердца. Клинически тампонада сердца проявляется угрожающе тяжелым общим состоянием, прострацией, цианозом, отсутствием пульса на магистральных сосудах, падением артериального давления к показателей, близких к «0». При аускультации тоны сердца почти не прослушиваются, иногда определяется шум плеска в проекции перикарда. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется расширение границ и сглаженность «талии» сердца. Решающее значение для окончательного диагноза гемоперикарда с тампонадой сердца имеет пункция перикарда, которая выполняется либо в промежутке между мечевидным отростком грудины и левой реберной дугой, либо в 5-ом межреберье слева по парастернальной линии. Пункция перикарда – это завершающий этап диагностики и одновременно важнейшая лечебная процедура. Освобождение полости перикарда восстанавливает возможность диастолы и создает предпосылки для эффективной работы сердца. Следует учитывать, что ликвидация тампонады и восстановление деятельности сердца может привести к повторному кровоизлиянию, поэтому тампонада сердца составляет абсолютные показания к неотложной торакотомии с ревизией полости перикарда и устранением источника кровотечения.

Обычно возможность тампонады сердца предполагают тогда, когда рана находится вблизи проекции сердца на переднюю грудную стенку. Однако при огнестрельных ранениях и повреждениях грудь холодным оружием ранение любого покрова может находится на передней брюшной стенке, в поясничной области, на спине. В этих случаях раневой канал проходит через органы грудной клетки и/или живота, обусловливая сочетанный характер травмы.

Важное место в семиотике травм груды занимает эмфизема (подкожная, межфасциальная, медиастинальная). Самым частым вариантом является подкожная и межфасциальная эмфизема грудной стенки, когда воздух распространяется из области раны или перелома ребра в центробежных направлениях. Вздутие тканей и характерная для эмфиземы крепитация газа достигает шеи и головы, живота, поясницы и ребер. Такая эмфизема обычно оказывается достоверным признаком одного из видов пневмоторакса, при котором воздух перекачивается из плевральной полости через раневой канал в межфасциальную и подкожную клетчатку. Эмфизема средостения, как правило, выявляется по распространению воздуха в межфасциальных слоях шеи, в которые вон проникает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Диагноз подтверждается рентгенограммой грудной клетки, на которой четко определяется пневмомедиастинум. Эмфизема средостения при травме грудь свидетельствует в повреждении воздухоносного полого органа (бронха, трахеи, пищевода), которое может случится как при тупой травме, так и при ранении. Свидетельствуя в серьезных осложнениях травмы грудь или повреждении воздухоносного внутригрудного органа, эмфизема тканей средостения или грудной стенки самая по себе не представляет опасности. Известно, что пневморетроперитонеум и пневмомедиастинум целенаправленно применяют с диагностической целью для рентгенологического контрастирования органов.

Редким, но очень тяжелым осложнением травм груды оказывается синдром нарушения оттока крови по верхней полой вене. Этот сидром характерен для новообразований средостения и встречается при сдавлении верхней полой вены конгломератами лимфоузлов при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, метастазах рака. Однако вон встречается и при травмах (смещение средостения напряженным пневмотораксом, массивным гемотораксом, сдавление верхней полой вены гематомой, на фоне грубой деформации грудной клетки в связи с переломом грудины и верхних ребер). Синдром нарушения кровотока по верхней полой вене проявляется цианозом головы, шеи, верхних конечностей и верхней трети груди, напряжением вен шеи, лица, верхних конечностей, увеличением объема и изменением контуров головы (она приобретает форму шара), шеи верхних конечностей. Лечение повреждений груди направлено на предупреждение и преодоление жизненно опасных осложнений и восстановление поврежденных внутренних органов.

Первая помощь на месте происшествия и на путях эвакуации при тупой травме ограничивается парентеральным введением обезболивающих средств пострадавшим без признаков сочетанного повреждения органов живота. Многие годы при переломе ребер рекомендовалось применение циркулярных давящих повязок, которые, ограничивая патологическую подвижность костных отломков, оказывают обезболивающий эффект. Однако, ограничивая увеличение объема грудной клетки на вдохе

, давящие повязки ухудшают вентиляцию легких, способствуют развитию ателектазов и очагов травматической пневмонии. В настоящее время давящие повязки исключены из арсенала лечебных мероприятий при переломах ребер.

Первая помощь при проникающих ранениях груди строится на стремлении перевести более опасный вид пневмоторакса в менее опасный. Наиболее опасный клапанный пневмоторакс следует перевести в открытый, а открытый пневмоторакс – в закрытый, исходя из этого принципа, проникающая в полость плевры рана грудной стенки должна быть, закрыта окклюзионной ватно-марлевой повязкой, которая разобщает плевральную полость с внешней средой. Открытый пневмоторакс превращается в закрытый. Если в пострадавшего образовался напряженный клапанный пневмоторакс, то необходим снизить внутриплевральное давление, обеспечив выход избытка воздуха во внешнюю среду. Это достигается путем пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по средней ключичной линии. Игла обеспечивает постоянное сообщение плевральной полости с внешней средой, которое удерживает внутриплевральное давление на уровне атмосферного.

Лечение пневмоторакса начинается с плевральной пункции и попытки аспирации воздуха. Если в пострадавшего тотальный пневмоторакс, пункция осуществляется в V-V1 межреберье по средней подмышечной линии. Если пневмоторакс парциальный, место пункции контролируется рентгенологическим исследованием. В процессе отсасывания воздуха врач получает информацию в возможности добиться отрицательного давления в плевральной полости. В давлении в плевральной полости можно судит либо по показателям манометра, если аспирация выполняется с помощью аппарата, либо по сопротивлению поршню шприца. Добившись отрицательного давления, необходим провести рентгенологический контроль и выяснить, удалось ли расправить легкое. Если легкое расправилось и газа между листками плевры нет, можно ограничиться пункцией и через 24 часа повторит рентгенологический контроль. Если на вторые сутки воздух не накопился, легкое повторно не коллабировало, задачу лечения пневмоторакса можно считать решенной. Однако это случается редко. Чаще одной единственной пункцией задачу решить не удается. Тогда, если в процессе аспирации воздуха отрицательное давление в плевральной полости не удерживается и легкое не расправляется, приходится установит подводный дренаж по Бюлау, который стравливает избыток газа и способствует расправлению воздуха. Если в течении суток работы дренажа Бюлау легкое расправляется и воздушный «пузырь" между листками плевры исчезает, дренаж извлекается. Если же пневмоторакс сохраняется, пассивный дренаж Бюлау заменяется активной аспирацией с помощью системы Субботина-Пертеса или электронасоса. Понятно, что активная аспирация эффективней пассивного дренажа. Возникает вопрос: почему не рекомендуется применение активного дренажа в первые же сутки? Дело в том, что если пневмоторакс обусловлен повреждением легкого, образуется легочно-плевральная или бронхиоло-плевральная коммуникация, через которую в полость плевры поступает воздух, исключающий возможность создать стойкое отрицательное давление. Если повреждение легкого невелико, есть надежда, что рана выполнится свертком крови или фибрином и легочно плевральный свищ закроется. Ранее применение активной аспирации перечеркивает эту возможность, так как отрицательное давление в плевральной полости препятствует фиксации образующихся свертков. Последовательное применение пункции, пассивного дренажа по Бюлау и активной аспирации позволяет в большинстве случаев справится с посттравматическим пневмотораксом.

Однако иногда ни пункция, ни пассивный дренаж, ни активная аспирация не приводят к ликвидации пневмоторакса и расправлению легкого. Это свидетельствует в наличии широкого легочно-плеврального или бронхоплеврального свища и служит веским показанием к торакотомии. Объем операции зависит вот характеристики повреждения. В оптимальном варианте – это швы на рану легкого или бронха. При больших разрывах легкого и\или повреждения мелких бронхов с образованием секвестров и необратимых ателектазов выполняются атипичные или анатомические (сегментэктомия, лобэктомия) резекции легкого. В какие сроки при не устраненном пневмотораксе следует ставит показания к торакотомии? – Строго регламентирующих установок не может быть. Следует учитывать не только показания, но и противопоказания, связанные с сочетанными повреждениями головы, скелета, живота. Однако, если веских противопоказаний нет, а попытки ликвидировать пневмоторакс и расправить легкое в течение 2-3 суток оказываются бесплодными, медлить с торакотомией не следует. Природа не любит пустот! В плевральной полости начинает скапливаться экссудат, пневмоторакс переходит в пневмоплеврит, который осложняется эмпиемой плевры, и шансы на благоприятный исход падают. Следует стремиться к поэтому, чтобы легкое расправилось, и пневмоторакс был ликвидирован в течение 3-5 суток. И если это не удается с помощью пункций и дренирования, больного необходим оперировать.

Лечение пневмоторакса также начинают с пункции и аспирации крови. Плевральную полость необходим освободить вот излившейся крови и возместить кровопотерю. Обь задачи успешно решаются реинфузией крови. Традиционная методика реинфузии предполагает фильтрование аспирированной из плевральной полости крови через 8 слоев марли, стабилизацию ее в сосуд с раствором лимоннокислого натрия или с гепаринином и последующую инфузию в вену пострадавшего. Реинфузия обладает рядом преимуществ перед переливанием консервированной донорской крови: 1) исключаются посттрансфузионные осложнения, связанные с конфликтом между кровью донора и реципиента, а также несовместимостью крови различных доноров; 2) отпадает необходимость в определении групповой и резус принадлежности, в проведении прямой, тепловой и биологической проб; 3) исключается возможность заражения реципиента гепатитом и вирусом иммунодефицита человека; 4) не происходит сенсибилизации реципиента антигенами донора; 5) отпадает опасность синдрома массивной гомологичной гемотрансфузии; 6) переливается свежая кровь без изменений, наступающих в процессе хранения и транспортировки.

Однако, традиционная техника реинфузии имеет свои недостатки: 1) извлечение крови, ее фильтрование, сбор в сосуд с цитратом и обратная инфузия могут быть выполнены только в условиях стационарной операционной, в то время как массивный гемоторакс диктует неотложность реинфузии на догоспитальном этапе; 2) инфузия крови, стабилизированной цитратом или гепаринином, может вызвать цитратную интоксикацию или нарушение свертывания крови реципиента; 3) «открытые» этапы реинфузии (фильтрование через марлю, сливание в банку со стабилизатором не отвечают современным требованиям к технологии заготовки и переливания крови.

Мы предложили способ реинфузии крови при массивном гемотораксе, который сохраняет достоинства обратного переливания перед трансфузией консервированных препаратов, но лишен недостатков традиционного способа.

Рис. Прямая реинфузия крови при массивном гемотораксе с помощью временного экстракорпорального плевровенозного шунта (по С.А.Гешелину).

Необходимы 2 иглы, система для переливания крови, тройник 20 граммовый шприц и кровоостанавливающий зажим. Принципиальная схема предложенного нами способа представленная на рис...……...... последовательность действий такова: 1) монтаж системы и заполнение ее 0,85% раствором хлористого натрия или 5% раствором глюкозы; 2) пункция полости плевры (кровоостанавливающий зажим перекрывает трубку, которая ведет к вене); 3) пункция вены (система при этом превращается в наружный шунт между плевральной полостью и веной); 4) оттягивание поршня шприца (фаза извлечения крови); 5) перекладывание зажима на трубку, по которой кровь извлекается из плевральной полости; 6) проталкивание поршня шприца (фаза вливания крови); 7) перекладывание зажима на трубку, которая ведет к вене. Затем весь цикл вот пункта 4 к пункта 7 многократно повторяется. Прямая реинфузия крови при помощи временного наружного шунта может по жизненным показаниям применяться на догоспитальном этапе, что уменьшает число погибших во время транспортировки к поступления на этапы стационарной хирургической помощи.

Реинфузия крови решает задачу лечения массивного гемоторакса в пострадавших с остановившимся кровотечением. Если же выясняется, что кровотечение продолжается (поступление порций алой крови после аспирации темной крови в объеме, ориентировочно соответствующем гемоторакса, результаты пробы Ревилуа-Грегуара) следует предпринять неотложную торакотомию. Целью операции является окончательная остановка кровотечения, источником которого может оказаться сердце, легкие магистральные сосуды и их ветви, сосуды грудной стенки и перикарда.

Иногда в пострадавших с четкими клиническими и рентгенологическими признаками гемоторакса аспирация крови не удается. Пункция оказывается «сухой» либо в шприц поступает скудное количество экссудата. Это бывает в тех случаях, когда компоненты свертывающей системы доминируют над компонентами антисвертывающей, фибринолиз не наступает и кровь свертывается. «Свернувшийся гемоторакс» является показанием к торакотомии, целью, которой является удаление свертков крови, опорожнение плевральной полости, освобождение висцеральной плевры вот пластов фибрина и обязательное расправление легкого. Промедление с расправлением легкого приводит к поэтому, что фибрин на поверхности висцеральной плевры организуется, плевра превращается в грубую, неэластичную рубцовую ткань, которая исключает возможность расправления легкого. Отрицательное давление в плевральной полости и повышенное давление в дыхательных путях при форсированном вдохе во время искусственной вентиляции легких не преодолевает сопротивления ригидной легочной плевры. Длительное существование остаточной полости составит перед торакотомией значительно более сложную задачу освобождения легкого «из рубцового плена». Эта задача решается путем декортикации легкого – непростой и травматичной операции.

Лечение множественного перелома ребер направлено, в первую очередь, на преодоление дыхательной недостаточности, которая представляет непосредственную угрозу жизни пострадавшего. В патогенезе дыхательной недостаточности участвуют следующие факторы: 1) парадоксальная флотация ограниченного переломами участка грудной стенки; 2) обструкция трахеобронхиального дерева, нарушающая вентиляцию и приводящая к развитию ателектазов; 3) недостаточность сурфактанта, приводящая к повышению поверхностного натяжения в альвеолах, повышению экссудации в альвеолы интерстициальной жидкости и развитию «влажного легкого»; 4) циркуляторные нарушения, которые поддерживаются болевым синдромом.

Устранение парадоксальной флотации грудной стенки осуществляется вытяжением флотирующего участка за ребра. Для этого позади двух-трех ребер проводится металлическая проволока или синтетическая толстая нить, к которой подвешивается переброшенный через блок груз. Тяга 1-2 кг оказывается достаточной для стабилизации патологически подвижного участка и прекращения флотации. Повышенная экссудация, кровоизлияния, нарушение дренажной функции дыхательных путей, потеря способности к эффективному кашлевому толчку приводит к обтурации трахеобронхиального дерева на разных уровнях. Освобождение дыхательных путей и восстановление их проходимости осуществляется с помощью отсасывания сгустков крови и вязкой мокроты в процессе лечебной трахеобронхоскопии. Для снятия бронхоспазма назначаются бронхолитики (эфедрин, эуфиллин, кортикостероидные гормоны), а для разжижения мокроты в дыхательные пути вводятся щелочи и протеиназы (бикарбонат натрия, трипсин, хемоксин и др.).

Одного только устранения парадоксальной флотации и освобождения дыхательных путей недостаточно для обеспечения адекватной вентиляции. По этому в первые 24-48 часов адекватное внешнее дыхание обеспечивается с помощью искусственной или вспомогательной вентиляции, которая осуществляется через оро-трахеальную интубационную трубку. Если через двое суток восстанавливается адекватное спонтанное дыхание, интубационную трубку извлекают. При необходимости медикаменты в трахею и бронхи вводятся через макротрахеостому, в качестве которой используется полихлорвиниловая трубка для катетеризации подключичной вены. Если же через двое суток спонтанное дыхание остается неадекватным, выполняется трахеостомия, и вспомогательная или искусственная вентиляция осуществляется через трахеостомическую трубку. Больным с травмами грудной клетки показано дыхание (спонтанное или вспомогательное) газовой смесью с повышенным содержанием кислорода. С восстановлением спонтанного дыхания назначаются сеансы гипербарической оксигениции.

Ранение сердца, более того - одно лишь подозрение ранения сердца является показанием к неотложной операции независимо от общего состояния пострадавшего. Если состояние катастрофически тяжелое, нет основания рассчитывать на его улучшение в процессе предоперационной подготовки. Единственно необходимое мероприятие – это пункция и опорожнение полости перикарда при тампонаде. Однако выполнение перикардиоцентеза не должно оттягивать начало операции. Одновременно с аспирацией крови должна проводиться подготовка к торакотомии или – самая торакотомия, т.к. с ликвидацией тампонады восстанавливается эффективная сердечная деятельность, и возобновляется кровотечение. Если состояние раненного относительно благополучное, медлить нельзя, потому что в любой момент сгусток крови, выполнивший рану миокарда, может быть выбит очередным выбросом, и кровотечение приведет к тампонаде.

Доступ к сердцу осуществляется путем левосторонней торакотомии в пятом межреберье. Широко вскрывается перикард. Проводится ревизия и на рану сердца накладываются швы. Надо быть очень внимательным к топографии венечных сосудов. Неосторожное легирование венечной артерии чревато инфарктом миокарда, который существенно ухудшает прогноз. Если наступает остановка сердца, необходим выполнить открытый массаж, ввести в сердечную мышцу адреналин и продолжить манипуляции после восстановления сердечной деятельности. После ушивания раны на передней поверхности сердца следует выполнить ревизию задней поверхности. Игнорирование этого требования приводит к грубой тактической ошибке. Оставшаяся незамеченной рана задней поверхности проявляет себя катастрофическим кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Края рассеченного перикарда ни в коем случае не следует зашивать наглухо. Их можно свести двумя ситуационными швами, а полость перикарда дренировать. При достаточно широком сообщении полости перикарда с полостью плевры можно ограничится дренированием плевральной полости. Тогда скапливающийся в полости перикарда экссудат будет свободно вытекать в плевральную полость и дренироваться наружу. Глухой шов перикарда может привести к поэтому, что скапливающийся в сердечной сумке экссудат вызовет тампонаду сердца.

Лечение повреждений органов средостения относится к одной из самых трудных и прогностически тяжелых глав клинической хирургии. Это обусловлено топографией пищевода, трахеи и бронхов, непосредственно граничащих с сердцем, аортой, полыми венами, блуждающими нервами, грудным лимфатическим протоком, частотой сочетанных травм с повреждением магистральных кровеносных сосудов и их ветвей, техническими трудностями хирургических доступов к средостению, отсутствием безопасных и эффективных способов рационального дренирования. Следует также отметить, что повреждения пищевода происходят не только вследствие тупых травм и раненный грудь. Это - перфорации пищевода инородными телами или ятрогенные повреждения, которые наносятся в процессе диагностической или лечебной эзофагоскопии.

Алгоритм хирургического лечения повреждений пищевода прост: доступ к поврежденному отделу, ушивание разрыва, раны или перфорации, дренирование средостения. Реализация этого алгоритма трудная и не всегда осуществима. Доступ к пищеводу зависит вот уровня повреждения. Если разрыв или рана локализуется на уровне верхней апертуры грудь, место повреждения можно экспонировать со стороны шеи. Выполняется коллотомия в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, рассекаются кожа, платизма и третья фасция, кивательная мышца и сосудисто-нервный пучок шеи смещаются в латеральном направлении, и хирург открывает параэзофагиальную клетчатку на границе шейного и верхнего грудного отделов пищевода. Ориентируясь на инфильтрацию, эмфизему, кровоизлияния, хирург тупо расслаивает клетчатку и «выходит» на место повреждения. Если повреждение находится в верхнем или среднем грудном отделе, доступ осуществляется путем правосторонней торакотомии в пятом межреберье, через правую плевральную полость. После рассечения медиастинальной плевры открывается инфицированная клетчатка средостения, в которой хирург, опять-таки ориентируясь по косвенным признакам, обнаруживает разрыв пищевода. Понятно, что при этом доступе инфицируется правая плевральная полость. Но второго пути нет. При повреждении нижнего грудного отдела хирург проникает в средостение через левую плевральную полость путем левосторонней торакотомии в шестом или седьмом межреберье. Наконец, повреждения диафрагмального сегмента и брюшного отдела корригируются per laparotomiam.

Ушивание ран и разрывов пищевода выполняется послойно, прецизионно, атравматичными иглами с не рассасывающимися или медленно рассасывающимися нитями. Успех операции зависит вот времени, пошедшего с момента травмы. Желательно, чтобы швы были наложены в течение первых двух-трех часов. Через 6 часов и более, в условиях развившегося медиастинита шансы на надежность швов невелики. Особое внимание следует уделить герметизации и адаптации краев слизистой. Это наиболее прочный слой. Мышцы, лишенные серозного покрова, легко прорезываются и разволокняются нитями. Линию швов желательно укрепить лоскутами медиастинальной плевры или – в нижнем грудном и брюшном отделах – лоскутом диафрагмы по Петровскому. Нижние отделы пищевода можно окутать «муфтой», образованной дном желудка (по Ниссену-Суворовой).

Способы дренирования средостения регламентированы локализацией повреждения. Верхние отделы средостения дренируются через шейные клетчаточные пространства шеи (заднее средостение) и через разрез над яремной вырезкой грудины по Разумовскому (переднее средостение). в обоих случаях отток патологического субстрата из средостения направляется снизу вверх, против действия силы тяжести. Поэтому эффективным может быть только активный дренаж, обеспечивающий отрицательное давление в трубке и активно отсасывающий патологический субстрат из средостения. Это достигается с помощью электронасоса или системы Субботина-Петерса, которые присоединяются к дренажам. Средние отделы средостения приходится дренировать через правую плевральную полость. Обычно устанавливаются 2 дренажа: один обеспечивает отток из средостения через полость плевры (вон устанавливается в рассеченной медиастинальной плевры и выводится через восьмое межреберье по подмышечной линии), второй, верхний, обеспечивает аспирацию воздуха, ликвидацию пневмоторакса и расправление легкого (вон выводится через второе-третье межреберье по средней ключичной линии).самым коротким путем дренирования средних отделов заднего средостения характеризуется способ Насилова. Это путь предполагает рассечение мощных мышц спины, резекцию паравертебральных отделов седьмого-восьмого ребер и дренирование средостения наружу, минуя плевральную полость. Это хорошо разработанный и анатомически обоснованный способ оставлен из-за травматичности. Наконец, нижний грудной отдел средостения дренируется по Савиных-Розанову через пищеводное отверстие диафрагмы, которое расширяется путем сигиттальной диафрагмотомии или диафрагмо-круротомии. Это способ обеспечивает отведение патологического субстрата из средостения через брюшную полость. Таким образом, все варианты дренирования средостения не безупречны, однако вторых возможностей предупреждения и хирургического лечения медиастинита нет.

Ранения, разрывы, отрывы, пересечения трахеи и главных бронхов требуют неотложной операции, так как смещение разрушенных воздухопроходящих путей, кровоизлияния в их просвет, так называемый «газовый синдром», при котором медиастинальная эмфизема иногда сопровождается двусторонним пневмотораксом, обуславливают дыхательную недостаточность, нередко – асфиксию. По этому экстренная трахеобронхоскопия, с помощью которой уточняется локализация повреждения, аспирируются патологические субстраты, освобождаются дыхательные пути и улучшаются условия вентиляции легких, выполняется в рамках предоперационной подготовки. Операционный доступ осуществляется путем правосторонней торакотомии в 4-ом межреберье. Объем операции зависит от характера повреждения – от ушивания небольших ран до иссечения размозженных секвестров и реконструкции разрушенного отдела трахеи или бронха циркулярным анастомозом. Операция завершается обязательным дренированием средостения и плевральной полости.

Ранения и разрывы аорты и ее магистральных ветвей, верхней полой вены – самый трагичный раздел травм груди. Пострадавшие редко доживают до госпитального этапа, погибая на месте происшествия, на поле боя или на путях эвакуации. Однако, если больных с повреждением магистральных сосудов груди все же успевают, доставит в стационар, независимо от тяжести состояния, показана неотложная торакотомия. Противопоказаний к операции в этих случаях нет. При небольших касательных ранениях аорты или магистральных ветвей ее дуги иногда удается, наложит гемостатический шов, восстановить кровопотерю и спасти жизнь раненных. Тяжелые повреждения сосудов шансов на успех почти не оставляют. Тем не менее, попытка выполнения «операции отчаяния» должна быть выполнена даже в терминальном состоянии.

Синдром сдавления верхней полой вены усугубляет общее состояние больных застоем венозной крови в сосудах головы, асфиксией вследствие отека голосовых связок. Для восстановления тока крови по верхней полой вене необходимо устранить деформацию грудной клетки в области перелома рукоятки грудины и верхних ребер, выполнить торакотомию, ликвидировать гематому средостения и окончательно остановить кровотечение. Для этого нужно время. Кроме того, наркоз в условиях гипоксии и гиперкапнии в зоне оттока по верхней полой вене представляет высокий риск. Для преодоления катастрофических нарушений кровообращения, связанных с синдромом сдавления верхней полой вены в условиях онкологической патологии (лимфогранулематоз или лимфосаркома, метастазы рака в средостение), С.А.Гешеленым предложен временный экстракорпоральный кава-кавальный шунт, который обеспечивает сброс крови из системы верхней полой вены в систему нижней полой вены, обеспечивающий возврат венозной крови в правое предсердие. Это способ можно применить и при травмах груди. Шунтирование осуществляется следующим образом (см. рис. …….......

1)В скарповском треугольнике бедра обнажается большая подкожная вена. Путем венесекции в вену по направлению к сердцу вводится катетер (1), соединенный с трубкой вот системы для переливания крови (3). Катетер и трубка заполняются кровью, и трубка в свободного конца пережимается кровоостанавливающим зажимом.

2)Второй катетер (2), соединенный с трубкой (4), путем венесекции вводится в вену локтевого сгиба, заполняется кровью и также пережимается зажимом.

3)Шунт замыкается тройником (8), к которому при помощи резиновой (6) и пластмассовой (5) трубок присоединяется манометр (7).

4)Сняв зажим с трубки 3, током крови изгоняем воздух из дистального плеча шунта и снова пережимаем трубку.

5)Сняв зажим с трубки 4, изгоняем воздух из проксимального плеча шунта.

6)Установил нулевую отметку манометра 7 на уровне правого предсердия, определяем уровень венозного давления в системе верхней полой вены. Обычно вон оказывается выше 50-60 см водного столба (при норм: 8-12 см).

7)Сняв зажим с трубки 3, включаем шунт, по которому кровь из системы верхней полой вены через вену локтевого сгиба устремляется по шунту в большую подкожную вену бедра и по системе нижней полой вены возвращается к сердцу.

8)Пережимая резиновую трубку 6, отделяем трубку 5 и манометр 7 вот системы. Шунт работает, сбрасывая кровь из системы верхней полой вены в систему нижней полой вены. Напряжение в венах головы и шеи спадает, исчезает цианоз верхней половины туловища. Риск наркоза и торакотомии уменьшается. Если операция по восстановлению кровотока по верхней полой вене увенчается успехом, можно снова присоединить манометр и измерить давление в системе верхней полой вены. Если оно снизилось до 15-12 см водного столба, шунт можно снять.

Таким образом, результаты лечения тяжелых травм груды зависят вот понимания патофизиологических механизмов развивающихся нарушений, их своевременной диагностики и неотложности лечебных мероприятий.

Материалы активизации студентов во время изложения лекции.

Материал лекции в процессе чтения связывается с вопросами медицинской этики и деонтологии.

6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

На лекции используются таблицы!, схемы, рисунки, слайды, кодограммы, слайдоскоп, кодоскоп, затемненная аудитория, школьная доска.

7. Материалы для самоподготовки студентов:

А)из темы изложенной лекции /, вопрос, литература, задача /.

Контрольные вопросы:

- Дайте определения сочетанной травме;

- Приведите классификацию травм груди;

- Назовите основные синдромы, которые возникают при травмах груди;

- Какие диагностические методы используются при травмах груди?;

- Что Вы понимаете под пневмотораксом? клапанным пневмотораксом? открытым пневматораксом?