2015-05-20
847
от фельдшера отделения станции
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)
____________________________________
(города, района)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами)
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать (подтвердить) по специальности «Скорая и
неотложная помощь» на _______________________категорию.
Стаж работы по данной специальности _________________ лет.
Аттестован в ______________________ 20___ г.
по специальности _______________________________________
Присвоена _____________________________________категория.
«___» ______________20__ г. Подпись ____________
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1.Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________
2.Год рождения____________________________ 3.Пол ______________________
4.Сведения об образовании: _____________________________________________
(учебное заведение, год его окончания, специальность по диплому, № диплома, дата выдачи)
5. Сведения о дополнительном профессиональном образовании (повышение квалификации)
| Вид обучения | Год обучения | Место обучения | Название цикла, курса обучения |
6. Сведения о трудовой деятельности (по записям в трудовой книжке и справкам о совместительстве)
с ____________ по ____________ _____________ __________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ____________ по ____________ ______________ ________________________
с ____________ по ____________ _____________ __________________________
с ____________ по ____________ ______________ _________________________
с ____________ по ____________ ______________ _________________________
с ____________ по ____________ ______________ _________________________
с ____________ по ____________ ______________ ________________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________________ лет
8.Специальность ______________________________________________________
(по профилю аттестации)
9.Стаж работы по данной специальности _______________________________ лет
10. Другие специальности ______________________________________________
11. Стаж работы по другим специальностям ____________________________ лет
12.Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______________
______________________________________________________________________ (указать имеющуюся категорию, год присвоения)
13.Квалификационные категории по другим специальностям _________________
(указать имеющуюся категорию, год присвоения)
14. Служебный адрес, телефон ___________________________________________
15 Домашний адрес, телефон ___________________________________________
16.Рекомендация администрации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель учреждения ______________ ________________(Подпись) (ФИО)
М.П. Дата
Правила заполнения аттестационного листа
Пункт 4 - обязательно указывать номер диплома, дату выдачи,
